患者男，53歲，體重80kg，身高170 cm，因“雙側股骨頭壞死”于2013年3月12日在全身麻醉下行雙側全髖置換術。
患者既往高血壓6年，規律服用卡托普利和吲達帕胺4～5年，術前1周改用硝苯地平10mg，3次/d，血壓控制良好。既往銀屑病40年，地塞米松+維生素C+撲爾敏口服治療約6年。
術前檢查心電圖為竇性心律，ST-T改變，T波異常，室內阻滯。心臟超聲未見明顯異常。下肢超聲提示雙下肢動脈硬化伴斑塊形成，雙下肢靜脈超聲未見明顯異常。胸片檢查未見異常。肺功能未做。
心內科會診意見：目前暫無特殊處理。術前實驗室檢查未見異常。患者入手術室后，開放靜脈通道，給予乳酸鈉林格液，常規監護血壓（BP）135/70mmHg，心率（HR）66次/min，呼吸頻率（RR）18次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）98%，聽診心肺未見異常。
采用健忘鎮痛慢誘導氣管插管，壺入咪達唑侖2mg，芬太尼0.1mg，1%丁卡因表面麻醉，3min后行氣管插管，插管成功后，注射依托咪酯8mg，順式苯磺阿曲庫銨12mg，連接麻醉呼吸機行間歇正壓通氣。術中1%丙泊酚和0.04%瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。行右側頸內靜脈和左側橈動脈穿刺置管，查動脈血氣，純氧狀態下動脈氧分壓（PaO2）為481mmHg。
先行右側髖關節置換術，手術進行至骨水泥置入后3min時，血壓下降至88/61mmHg，立即囑外科醫生停止操作，給予麻黃堿6mg，血壓升至142/93mmHg，測動脈血氣，純氧狀態下PaO2為82mmHg，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）44mmHg，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為36mmHg，氣道壓18mmHg，聽診雙側下肺呼吸音較弱，心電圖與術前相比沒有明顯改變，中心靜脈壓（CVP）8 cmH2O。10min內血壓未下降，手術繼續進行。
其間給予呼氣末正壓通氣（PEEP）6 cmH2O支持，氫化可的松200mg/0.9%氯化鈉100ml靜脈滴注，于1h內滴完。右側髖關節置換結束后，測動脈血氣，純氧狀態下PaO2為125mmHg，患者由左側臥位改為平臥位，手術暫停1h后測動脈血氣，純氧狀態下PaO2為393mmHg。
患者由平臥位改為右側臥位行左側髖關節置換術，手術結束測動脈血氣，純氧狀態下PaO2為235mmHg。手術后1h測動脈血氣，吸空氣下PaO2為59mmHg，SpO2維持在90%左右，鼻導管吸氧氣，SpO2到95%左右，遂拔除氣管插管，返回病房。
討論
髖關節置換術的患者通常年齡較大，多合并心肺及肝腎功能異常，術中發生低氧血癥的幾率較高，原因多為急性肺栓塞或骨水泥綜合征。急性肺栓塞是指外源性或內源性栓子突然堵塞肺動脈或分支引起肺循環障礙，使其所累及肺組織血流中斷或極度減少所引起的病理生理改變和臨床上的綜合征。
術中填塞骨水泥和插入股骨假體時髓腔內有壓力高峰形成，導致空氣、脂肪和骨髓組織等進入血液循環，也易形成栓塞。肺栓塞引起反射性支氣管痙攣、氣道阻力增加，栓塞部分的肺泡萎陷，使肺泡通氣、血流比值失衡，從而引起低氧血癥。
本例患者于骨水泥植入后3min發生明顯的低氧血癥，聽診雙下肺呼吸音較弱，而氣道壓、PaCO2和PETCO2都沒有明顯的改變，因此推斷不是典型的肺栓塞，但是不排除極小的栓子進入肺循環而引起一過性的低氧血癥。
骨水泥在使用過程中會發生聚合反應并釋出大量熱，可能對周圍組織造成損傷，從而引起一系列并發癥，如術中一過性低血壓、休克，甚至心跳驟停。骨水泥由聚合酶粉劑與液態單體兩部分組成，單體被吸收后可破壞粒細胞、單核細胞和內皮細胞，釋放蛋白水解酶，引發細胞和組織溶解；同時激活補體系統，增加凝血因子的產生和釋放；可抑制肌漿網Ca2+的攝取而對心肌有直接抑制作用，導致外周血管擴張、低心排、低血壓、肺水腫、低氧血癥等，且其反應嚴重程度與劑量呈正相關。同時，骨水泥對人體屬于異物，植入后會產生過敏或超敏反應。
本例患者明確是在骨水泥植入后短時間內發生低氧血癥、低血壓給予麻黃堿和急速治療后癥狀有所改善，因此，跟骨水泥反應密切相關。臨床上確診患者是肺栓塞還是骨水泥綜合征是困難的，由于兩者之間存在相關性，骨水泥聚合反應的瞬間高溫還可導致骨髓腔內殘余血液、脂肪及氣體受熱膨脹，引起髓腔內壓力升高，促使骨水泥、脂肪滴、空氣及碎骨屑等進入血循環，導致肺栓塞發生，嚴重時可導致心律失常，甚至心跳驟停，并且其治療原則基本一致，因此沒有必要確診。
為盡可能減少此類手術中的不良事件，我們應該做到：
①支持呼吸功能是關鍵，治療時應加強對呼吸的監測，其中對血氣的監測尤為重要，全麻患者術中采用呼吸機間歇正壓通氣或呼氣末正壓通氣治療。
②維持循環穩定，必要時使用血管活性藥物，保證血流動力學穩定、補充膠體液、應用多巴胺提升血壓，多巴胺效果不佳時可應用腎上腺素，以保護重要器官的灌注，避免多器官功能衰竭的發生。
③早期大劑量使用腎上腺皮質激素，可以保持血小板膜和細胞微粒體膜的穩定性，降低毛細血管的通透性，穩定肺泡表面活性物質，改善氣體交換，同時還有抗過敏作用，可預防或減輕骨水泥的毒性反應。
④使用抗凝藥物。
⑤加強抗感染及糾正酸堿失衡等對癥支持治療，以預防肺部感染或切口感染。