病例簡介
患者男，61 歲，主因“咽異物感 3 個月，聲音嘶啞 1 個月”于 2015 年 9 月 14 日入院治療，伴吞咽痛，偶咳嗽、咳痰，病程中無呼吸困難，無胸痛、咯血，無明顯體重減輕等癥狀。吸煙史 30 年 ，20 支/d，戒煙 6 年。
纖維喉鏡示：右喉室近披裂處可見一孤立紅色腫物，直徑 2.0 cm，表面光滑，右側聲帶顯示不全，左側聲帶活動好，雙梨狀窩未見明顯異常（圖 1）。頸部淺表淋巴結未觸及腫大。
圖 1 右側室帶紅色腫物（箭頭），直徑約 2.0 cm，表面光滑，寬基底
入院診斷：喉腫物。試局麻纖維喉鏡下鉗取腫物，因腫物質韌、光滑，且患者咽部反射明顯，配合欠佳，鉗取失敗，未行術前活檢。患者完善相關術前檢查，無手術禁忌證于 2015 年 9 月 16 日在全麻下行支撐喉鏡下喉腫物切除術。
術后病理肉眼觀：灰紅色腫物樣組織一塊，大小 2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，包膜完整，表面光滑，切面灰紅灰白，質硬。
鏡下觀：復層鱗狀上皮下見圓形上皮性腫瘤呈巢片狀排列，間質血竇豐富，灶狀出血，細胞未見明顯異性，核分裂象多見，切緣未見腫瘤（圖 2）。
圖 2 腫瘤細胞呈巢狀排列 HE ×100
免疫組化：細胞角蛋白 CAM5.2、嗜鉻顆粒蛋白 A（CgA）、突觸素（Syn）、甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）、癌胚抗原（CEA）免疫反應陽性，Ｋi-67（＋30％）（圖 3）。
圖 3 瘤細胞胞質CgA 陽性 SP法×400
病理診斷：喉不典型類癌。患者切口一期愈合，呼吸、進食恢復可，因患者自身原因未二次手術行擴大切除，頸淋巴清掃，亦未行放化療，臨床康復予出院。
2015 年 12 月 1 日來院復查，患者一般情況可，纖維喉鏡示：手術區域愈合良好，未見明顯新生物形成（圖 4）。頸部未觸及腫大淋巴結及異常腫物。不典型類癌屬神經內分泌腫瘤，多見于胃腸道，遂建議患者行胃腸鏡檢查，發現腸道新生物形成，切除活檢，病理診斷為低分化腺癌，就診于山西省腫瘤醫院，行胃癌根治術，術后予替吉奧、奧沙利鉑全身化療 5 周期，目前仍在接受化療治療。電話隨訪 13 個月余，患者喉部未復發。
圖 4 術后復查，手術區域（箭頭）未見明顯新生物形成
討論
神經內分泌腫瘤是一類通過攝取胺前體物質，經脫羧作用，合成、貯存、分泌胺及多肽激素的異質性腫瘤，約占惡性腫瘤的 20％，可發生于人體不同組織器官中，其中以胃腸胰神經內分泌腫瘤最為常見，約占所有神經內分泌腫瘤的 55％～70％ 。耳鼻咽喉原發神經內分泌腫瘤臨床少見，發生于喉的神經內分泌腫瘤則更少見，約占喉腫瘤的 1％。2005 年 WHO 對頭頸部神經內分泌腫瘤分類為：典型類癌、不典型類癌、小細胞癌、副神經節瘤。2011 年 Ferlito 等將神經內分泌腫瘤分為 4 類，分別是：典型類癌（Ⅰ級，高分化），非典型類癌（Ⅱ級，中分化 ），小細胞神經內分泌癌（Ⅲ級，低分化），大細胞神經內分泌癌（Ⅲ級，低分化）。
80％～90％ 喉神經內分泌腫瘤屬聲門上型，好發于50～70 歲男性，既往長期吸煙史，早期多因咽部不適、喉異物感、聲音嘶啞就診，晚期可出現呼吸困難、吞咽困難、咯血等癥狀。喉不典型類癌多發生于聲門上區漿液黏液腺導管，以咽痛、聲嘶為主要表現，而遠處皮膚轉移、疼痛為其特殊表現，不典型類癌還可表現為類癌綜合征。喉不典型類癌為侵襲性惡性腫瘤，可轉移至頸部淋巴結，也可擴散至肝、肺、皮膚等遠隔部位。主要與頭頸部鱗狀細胞癌、腺癌、典型類癌、副神經節瘤、甲狀腺髓樣癌、黑色素瘤、嗅母神經細胞瘤、喉髓外漿細胞瘤等相鑒別。
喉神經內分泌腫瘤的診斷主要依據光學顯微鏡下神經內分泌形態的顯示，以及免疫組化神經內分泌標志物的陽性表達。不典型類癌多為黏膜下腫瘤，直徑 0.3～4.0 cm，肉眼觀呈息肉樣、帶蒂樣或結節樣，光鏡下細胞成巢樣、小梁樣、腺樣等排列，腫瘤細胞較大，細胞核呈空泡狀，核仁明顯，核分裂象多見。目前免疫組化標記物常用神經內分泌標記物（突觸素、嗜鉻素A、CD56），神經肽標記物（降鈣素、生長抑素），上皮性標記物（癌胚抗原、上皮細胞膜抗原）及低分子量細胞角蛋白，均為陽性表達，可輔助診斷。
喉不典型類癌的治療以部分或全喉切除術、選擇性或治療性頸淋巴清掃術為主，術中通常需行氣管切開術。另有文獻報道，亦可根據原發部位的不同選擇微創低溫等離子切除術，該手術范圍小，創傷小，無需氣管切開，可保留喉功能，不過該方法遠期療效有待觀察。雖不典型類癌對放化療不敏感，部分文獻仍建議進行放化療輔助治療。不典型類癌 5 年生存率約為 50％，但隨著時間生存率降低。
本病例為發生于喉室的不典型類癌，按頭頸部腫瘤分期為 T1N0M0，因其癥狀、體征不具有特殊性，誤診為良性腫瘤，總結經驗：對此類巨大腫物術前需行活檢明確腫瘤性質，及喉 CT 或 MRI 明確腫瘤范圍，進而選擇合適的手術方式，術中應行腫瘤切緣冰凍病理，確保切緣安全。因其好發于胃腸道，患者遂行胃鏡檢查，發現腸道低分化腺癌，提示我們除關注本科腫瘤，還應兼顧腫瘤其他好發部位，對發現新病情有一定意義。