骨巨細胞瘤(GCT)是一種好發于青年人的交界性骨腫瘤，以局部侵犯為主，較少發生全身轉移，西方人群的患病率約為5%，而中國人群的患病率則高達20%。多中心骨巨細胞瘤(MCGCT)是GCT的一種罕見形式，在GCT中的比例不足1%，目前有關該病的臨床研究較少，且主要以散在病例報告為主，臨床醫師對其尚缺乏足夠的認識。該病的病因尚不清楚，臨床癥狀、影像學和病理學特點與傳統GCT類似，治療方法與傳統GCT相同。我科曾收治2例MCGCT患者，其中1例病史資料不全，現對另1例進行報道并對近40年來的相關文獻進行系統回顧分析。
臨床資料
一般資料
患者，男，45歲。23年前因左膝腫塊伴疼痛就診于當地醫院，穿刺活檢病理提示GCT，于外院行腫瘤刮除及髓內釘固定。22年前因摔倒發生病理性骨折，于外院手術取出內固定行同種異體骨植骨術，術后病理報告GCT2級。18年前因左膝關節疼痛行自體髂骨植骨及骨水泥填充術，術后患者疼痛消失，日常生活無影響。幾個月前再次因左膝疼痛于我院就診，入院查血清鈣、磷、堿性磷酸酶和甲狀旁腺激素均正常，術前X線顯示腫瘤組織呈膨脹性、溶骨性改變(圖1)。CT顯示左股骨近端、脛骨遠端、腓骨近端和髕骨骨質破壞(圖2)。MRI顯示腫瘤組織在T1加權相呈低信號，T2加權相呈不均勻高信號改變(圖3)。
手術及圍手術期情況
患者入院后積極完善相關檢查，取仰臥位在麻醉下行左股骨遠端外側髁局部病灶刮除并骨水泥填充術，術后病理報告繼發性惡性骨巨細胞瘤(圖4)。術后給予抗感染、傷口換藥等常規處理，術后3天拔除傷口引流管并在床上行早期膝關節功能鍛煉，后期在家屬協助下扶助行器下地適當負重功能鍛煉，逐漸增加活動量。
術后隨訪及結果
術后1、3、6、9個月定期隨訪患者，復查膝關節和胸部X線片，并了解膝關節有無疼痛、局部腫塊等情況。2014年8月末次隨訪患者，左膝疼痛消失，關節活動度為60°，日常生活無明顯影響，胸部X線片未見明顯異常(圖5)。
討論
MCGCT的臨床特點
MCGCT是GCT的一種罕見形式，文獻報道其占GCT的比例不足1%。目前對于MCGCT的臨床研究主要以散在的病例報告為主，病例數≥5例的臨床研究也僅有8篇。Dhillon等查閱文獻發現MCGCT全球發病例數也僅有101例。
Hoch等將MCGCT分為同時性(synchronous)和異時性(metachronous)兩類，前者指所有單個腫瘤同時被發現或第2個腫瘤在第1個腫瘤發現后6個月內被發現，如果超出6個月則屬于異時性，臨床上以前者多見。
MCGCT的發病年齡一般在20歲左右，在Hoch等的報道中有17例患者的年齡在20歲以下。有學者推測其好發于年輕人可能與某個基因突變有關，但目前并無MCGCT家族遺傳現象的報道。MCGCT以女性患者中多見，在本研究中女性患者占63%。與文獻報道的MCGCT患者男女比例約為1∶2基本一致。
MCGCT較GCT更好發于未成熟的骨組織，一般多見于下肢長骨干骺端，膝關節周圍是最常見部位，本研究中膝關節周圍共有71個病灶，占30%，與上述文獻報道一致。其它部位還包括肱骨近端、橈骨遠端、脛骨遠端、尺骨近端、掌骨、跖骨、跟骨、距骨、髂骨、肋骨、脊柱和顱骨等。顱骨主要發生在蝶骨和顳骨，可能與這兩種骨的軟骨內成骨有關。此外有學者研究發現MCGCT在手和足的短骨部位較GCT更多見。對于異時性MCGCT患者，罹患2個部位腫瘤的情況最為常見，也有學者報道多達10個病灶的病例。關于MCGCT的確切病因目前尚不清楚，有直接侵犯、瘤細胞種植、多中心起源、良性轉移和惡性轉變等幾種假設。
Cummins等認為，如果MCGCT表現為向相鄰的骨骼或向關節兩側骨骼發展，最可能的原因是直接侵犯、瘤細胞種植(病理骨折或醫源性)，對于跳躍性的MCGCT，則可能是因多中心起源或遠處轉移引起。Dhillon等認為關節內瘤細胞擴散是MCGCT跨關節直接侵犯的主要方式，如果腫瘤在短期內沿四肢向近端發展，則可能是瘤細胞經淋巴途徑轉移所致。
Hoch等認為MCGCT的病因是多中心獨立起源，因為MCGCT與GCT的臨床特點和影像學表現相似，MCGCT的各獨立腫瘤均表現出GCT典型的影像學特點，并非轉移瘤的單純溶骨性破壞特點，且各病灶的生物學行為是相對獨立的，其治療結果取決于各自采用的治療方案。Rousseau等通過對1例MCGCT患者新發部位腫瘤組織進行免疫組化分析，發現Ki-67增殖指數在各部位腫瘤間無明顯差異，但復發部位腫瘤Ki-67陽性率明顯高于新發部位腫瘤。他們認為每個腫瘤以相同的方式和增殖指數各自開始獨立發展，且復發部位腫瘤比新發部位腫瘤具有更高的侵襲性。
MCGCT的影像學表現
MCGCT在影像學方面與GCT表現類似，X線表現為溶骨性、空泡樣、偏心性和膨脹性，腫瘤從干骺端發展至骨骺軟骨下區域，但部分腫瘤可出現硬化呈毛玻璃樣，類似骨纖維結構不良，而位于掌骨、跖骨和趾骨的病灶則可表現為單純溶骨性改變。Hoch等在其研究中發現少數MCGCT周圍有鈣化或礦化，可能暗示腫瘤具有纖維骨性或成骨性特點。CT對于MCGCT與動脈瘤樣骨囊腫鑒別十分有用，MCGCT的CT值在20～70HU之間，而動脈瘤樣骨囊腫一般在20HU以下。MCGCT在MRIT1加權相上表現為均勻低信號，T2加權相上為非均勻散在高信號。
MCGCT的病理學特點
MCGCT在組織學上無法與GCT相鑒別，病變組織由破骨細胞樣的巨細胞和均一橢圓形或多邊形的單核細胞組成，巨細胞核可多達20個以上，某些區域單核細胞呈梭狀，類似纖維母細胞。另外腫瘤組織中可有成纖維細胞和纖維組織細胞存在。腫瘤組織中也可有繼發性動脈瘤樣骨囊腫和反應性成骨的改變，后者在具有纖維組織細胞和繼發性動脈瘤樣骨囊腫的區域更加明顯。
MCGCT的生物學特點
MCGCT與GCT比較，并不具有更高的侵襲性。GCT一般較少發生轉移，轉移部位以肺部多見，其次包括中軸骨、跗骨、內臟、淋巴結、大腦和軟組織。有學者曾假設大多數同時性跳躍性的MCGCT可能是在發病的最初幾年內發生了良性轉移，但是這種假設并沒有得到證實。對于異時性的MCGCT是新的單獨孤立腫瘤還是因其它部位腫瘤轉移引起，目前還難以得到研究證實。Sim等認為如果第2個腫瘤被發現時間較第1個腫瘤明顯滯后，則第2個腫瘤轉移引起的可能性更大。Dhillon等認為大多數跳躍性的MCGCT如果在頭幾年發生，則良性骨轉移的可能性更大。MCGCT較少發生惡變，根據表1發現71例患者中有4例發生了肉瘤惡變，惡變率為5.6%，通常惡變為惡性纖維組織細胞肉瘤、纖維肉瘤和骨肉瘤，多次局部復發或放療可增加惡變的風險。
MCGCT的治療及預后
MCGCT的手術治療方式目前沒有統一的標準，一般按照傳統GCT的方法進行。病灶清除植骨術，雖然可以保留患肢的關節功能，但是易引起術后局部復發，而廣泛切除雖然可降低復發的風險但對患肢的功能影響較大。郭衛等認為對于GCT病灶較小、骨質破壞較輕的可選擇病灶刮除后植骨或骨水泥填充；病灶較大，骨質破壞超過半側髁的可選擇病灶刮除植骨內固定術；侵襲性GCT破壞大塊骨質和關節，主要以整塊切除為主。
Klenke等認為治療復發的GCT原則應是盡可能采用刮除術以保留關節功能，只有當腫瘤侵襲至關節致使關節功能難以維持或腫瘤發生在一些無關緊要的位置(例如腓骨頭)時才行廣泛切除術。也有學者認為關節附近的腫瘤可選擇病灶刮除植骨或骨水泥填充，術中精細操作，最大限度刮除腫瘤并避免醫源性種植。若腫瘤廣泛累計關節周圍，可行人工關節置換。長骨部位的腫瘤(CampanacciIII級)可行瘤段切除，脊柱腫瘤可行病椎整塊切除或病灶刮除。
Hoch等和Klenke等認為手術方式是導致復發最重要的單一因素。雖然GCT病灶刮除術的復發率較高，但可結合輔助治療如骨水泥填充，高速磨鉆打磨瘤壁，苯酚、酒精以及液氮冷凍等治療手段，使其復發率較單純刮除可明顯降低，且可以保留患者關節活動功能。本研究發現上述治療方法的復發率為20%，僅次于切除或切除重建術。病灶刮除結合輔助治療仍然可以用于復發腫瘤的治療。也有學者發現雙磷酸鹽對于降低GCT的復發有一定的積極作用。但有學者認為囊內刮除后是否采用高速磨鉆以及輔助藥物、植骨重建與骨水泥填充等對術后腫瘤復發無明顯影響，建議對于病理性骨折發生移位、CampanacciIII級、腫瘤侵襲至關節腔的病例選擇邊緣切除術較為適宜。
GCT復發腫瘤發生肺部轉移的風險較高，在Balke等和Klenke等的研究中，分別有10.5%和15.2%的病例發生了肺部轉移，但是后者認為肺部轉移的發生并不受手術方式的影響，本研究發現MCGCT的肺轉移率僅為2.5%，原因尚不清楚。有人認為MCGCT比GCT具有更高的局部復發率，但Dhillon等和Sim等認為兩者差異并不明顯。對于復發MCGCT的治療，是不是繼續采用病灶刮除并結合輔助治療，目前尚沒有一致結論。
在Hoch等的報告中15處復發病灶有11處是采用了單純病灶刮除術，在李曉等的報告中9處復發病灶，有6處采用了病灶刮除術。Peimer等認為對于復發的病灶采用反復的病灶刮除和植骨治療效果并不肯定，建議采用截肢治療。而本研究發現切除或切除重建術后，復發率最低，或許是一種較單純刮除術或刮除植骨術更為合適的手術方案。
總之，對于MCGCT患者或發生在手部、干骺端的GCT患者或者年齡＜20歲的女性GCT患者，建議進行全身的骨掃描以排除是否有其它病灶，且需要進行長期定期隨訪，最好是每半年隨訪一次，手術方案的選擇應結合病灶侵襲范圍，腫瘤的發生部位而選擇合適的方式進行，其復發率與手術方式密切相關。