男，62歲；因“頭暈伴惡心、嘔吐半個月”2014年2月就診于北京市密云醫院，病人無其他神經系統陽性體征，血液檢驗未見異常，急診頭顱CT可見腦室內異常高密度影，為明確病灶進一步行頭顱MRI檢查，結果提示第三腦室、第四腦室、側腦室占位性病灶，增強序列可見病灶均強化（圖1A～1C）。同時為排查其他部位轉移瘤可能，行全身PET-CT檢查，未發現其他部位異常。
病人數天后在全麻下行神經導航輔助下神經內鏡活檢術。術中可見腦室壁乳白色附著物，表面粗糙不平，右側腦室額角、體部可見淡紅色實性腫物，質軟，與腦室壁黏連，側腦室體部腫瘤較大，前方幾乎覆蓋室間孔（圖1D）。鉗夾額角、體部腫瘤多塊標本，行常規病理，符合原發性中樞神經系統彌漫性大B細胞淋巴瘤（圖1E），活化的B細胞來源（生發中心后期）。
免疫組化染色顯示腫瘤細胞：CD20(+++)，FOXPl(+++)，PAX5(++)，Bcl-2(++)，GCET(+)，Bcl-6為散在陽性，MUM-1為較多陽性，CD3和CD5為少數小細胞陽性，CD99為灶狀陽性，Ki-67陽性率為60%～80%，Oligo-2（-），Syn（-），CD10（-），Cycling Dl（-）。分子原位雜交：EBER（-）。確診后病人轉腫瘤科行環磷酰胺、阿霉素、長春新堿和強的松聯合化療及全腦放療等相關治療，4個月后病人死亡。
討論
中樞神經系統淋巴瘤，包括原發中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)和全身淋巴瘤入侵中樞神經系統引起繼發性淋巴瘤，占中樞神經系統腫瘤1%~4%。PCNSL是一種少見的起源于B淋巴細胞的淋巴結外非霍奇金淋巴瘤，近30年其發病率明顯提高，特別是老年人，另外黑色人種與白色人種發病率和發病年齡均不同。
PCNSL發病有兩個重要原則：一是因感染和炎癥誘導的非腫瘤性且活性強、數量多的淋巴細胞遷移到中樞神經系統：二是淋巴結外的B淋巴細胞被激活、分化，最終參與腫瘤形成，積極放化療會帶來嚴重神經毒性，致使臨床醫師進退兩難。PCNSL不僅發生于免疫缺陷病人，更多發生于免疫力正常者，其惡性度高且治療效果差。由于中樞神經系統既無淋巴循環也無淋巴組織積累，因此，PCNSL發病的分子生物學機制尚不清楚，腦室系統內部淋巴瘤發生的原因更加不清，這對多學科的臨床醫師和研究人員來說都是一個挑戰。
PCNSL可在任何年齡發病，多數文獻報道PCNSL好發于40～60歲男性，可生長于中樞神經系統的任何部位，但3/4位于幕上，大腦半球是最易發部位，其次是基底核區、胼胝體、小腦半球，發生于腦深部結構、腦干及脊髓比較少見，發生于腦室系統內的PCNSL更少見。關于腦室內淋巴瘤與腦實質淋巴瘤的區別與聯系，國內外均未見報道。PCNSL在CT掃描上為高密度表現，MRI T1加權相為等信號或高信號，T2加權相為低信號，T2 FLAIR顯示腫瘤不強化并伴有血管性水腫，DWI上也呈現高信號，注射造影劑后腫瘤多為均勻增強，MRS檢查提示NAA下降，Cho/Cr增高。有學者將PCNSL病人臨床表現分為4組，分別為腦部受累者、軟腦膜受累者、眼睛受累者及脊髓受累者。
腦室內PCNSL僅有數例，多僅位于一個腦室如側腦室、第三腦室或第四腦室，病例均無特異性臨床表現，以頭痛、惡心、嘔吐為主要表現，影像學表現為占位病灶，故單憑臨床表現及常規輔助檢查較難確診，而病變性質對決定預后和選擇治療策略至關重要，通過活檢行病理檢查具有重要意義，且對于多發病灶無法行手術切除者更值得推薦。
PCNSL治療以放化療為主，首先進行放療，化療首選高劑量甲氨蝶呤，也可同時輔以其他化療藥物，如CHOP（環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）方案，對于小于60歲病人更值得推薦。近年單獨使用替莫唑胺治療老年人PCNSL，取得一定療效，且其療效與是否表達MGMT無關。另外，干細胞移植治療PCNSL也顯示一定優勢，其突出的優點是無神經毒性。針對特異性抗體的免疫治療，如利妥昔單抗聯合CHOP方案，較單獨應用CHOP方案能顯著提高老年病人彌漫性大B淋巴瘤的完全緩解率、無進展生存期和總生存期。放療以全腦照射為主，部分病人還可給予局部補照，但由于全腦放療具有嚴重神經毒性，部分專家推薦對于PCNSL可給予單純放療，目前尚無大劑量甲氨蝶呤單獨治療與大劑量甲氨蝶呤聯合全腦放療比較的多中心合作研究。
PCNSL一般不推薦手術切除，因PCNSL常向周圍正常區域侵襲，邊界不清，且大部分腫瘤對放化療敏感。但Weller等指出，通過次全或肉眼全切腫瘤加術后放化療，病人的無進展生存期和總生存期明顯優于單純放化療。這也在一定程度上提示：對于部分PCNSL病人，尤其是單發病變且無明顯手術禁忌證，腫瘤切除術還是值得考慮的一種治療方式。