患者，女性，54歲。因“右眼夜間視物模糊1年”于2013年11月6日來我院就診。患者既往體健，無結核病史，無發熱、盜汗、咳嗽病史，無貓狗等動物喂養史。
專科檢查：左眼視力1.0，右眼視力0.8，右眼結膜無充血，角膜后細塵樣KP（++），Tyndall（+）（圖1），瞳孔直間接對光反應靈敏，晶狀體透明，玻璃體透明，右眼視盤邊界清，色紅，C/D約0.3，動靜脈管徑及走形無異常，中心凹反光模糊，中心凹鼻側可見面積約2.0 PD大小的黃白色弧形隆起，邊界欠清（圖2），中周部視網膜可見多個散在黃白色點狀病灶，邊界欠清（圖3）；OCT：右眼黃斑處脈絡膜波浪樣隆起（圖2）；FFA：右眼視網膜未見明顯高熒光滲漏點（圖4）；血清學檢查：抗弓形蟲抗體、單純皰疹病毒抗體和風疹病毒抗體陰性和巨細胞病毒抗體弱陽性，抗核抗體系列、結核抗體及風濕三項均陰性，胸部X片及頸椎腰椎CT均陰性；卡介苗純蛋白衍生物（PPD）試驗強陽性。
結合患者眼底病灶及PPD實驗陽性，考慮結核性脈絡膜炎，予抗結核治療，異煙肼聯合利福平口服。抗結核治療5個月復查時右眼眼前節（-）（圖5），后極部黃白色病灶消失，脈絡膜平伏（圖6），中周部視網膜黃白色點狀病灶明顯減少（圖7）。左眼眼底未見明顯變化。
討論
結核性脈絡膜炎是發生于脈絡膜視網膜的結核桿菌感染。多因其他部位病灶的內源性播散引起。結核性脈絡膜炎由于病灶不易或不能進行活體組織檢查，檢測缺乏敏感性和特殊性，臨床癥狀表現多樣化，所以臨床上診斷困難，經常誤診。一般建議根據臨床表現、全身體征和診斷性用藥有效3者結合來確診該病。
本例患者為中年女性，不明原因右眼發病，前葡萄膜炎癥狀明顯，眼底黃斑中心凹鼻側可見2.0 PD大小的黃白色弧形病灶，中周部可見多個邊界欠清晰的散在黃白色點狀病灶；除巨細胞病毒抗體弱陽性外實驗室檢查均為陰性，胸片及頸腰椎未發現明顯結核病灶，PPD試驗強陽性，綜合上述臨床資料，考慮為結核性脈絡膜炎，經過診斷性藥物后眼前節及眼底病變明顯好轉，最終可明確脈絡膜炎為結核菌感染所致。
對于不明原因的多灶性脈絡膜炎，如出現前葡萄膜炎及眼底改變時，排除其他感染病因后，即使在胸片及CT未見結核病灶，也不能排除其他部位感染結核的可能，因大約60%肺外結核不伴有肺部體征，同時本病也可不伴有全身感染。
通過分析該患者的臨床資料，可以看到即使沒有全身結核感染的證據，我們仍可以根據眼底表現和PPD實驗結果早期對該病進行診斷和治療。本病例患者僅給予抗結核治療未使用激素治療，視力恢復正常，前葡萄膜炎及眼底病灶均明顯好轉，抗結核治療是結核性脈絡膜炎的首選治療，常用藥物是異煙肼和利福平，同時在治療這類葡萄膜炎患者時應注意避免單獨全身使用糖皮質激素治療，盡量明確病因，以免誤診，造成結核病惡化。