病例介紹
患者，男，51歲，因“腰痛伴雙下肢放射痛、麻木5個月”以“腰椎管狹窄癥">椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥”入院。患者入院檢查見:腰痛伴雙下肢放射痛，臥床休息后緩解，行走、站立時疼痛加重，右小腿外側及足背麻木。查體:腰椎曲度正常，活動無受限，L3、4間隙壓痛(+)，棘突旁無壓痛，雙側直腿抬高試驗(－)，雙側“4”字實驗(－)，雙下肢肌力正常，右側L4支配區域皮膚感覺減退，鞍區感覺正常，提睪反射引出，右膝、跟腱反射未引出，病理征(－)。
MRI:L4、5、L5S1椎間盤突出、腰椎管狹窄、L4Ⅰ度滑脫(圖1a)。患者既往經規范保守治療無效，癥狀漸進性加重，行走距離較前縮短。入院診斷:(1)腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、L4椎體滑脫；(2)高血壓病2級(高危)；(3)2型糖尿病；(4)高脂血癥；(5)痛風。
完善術前檢查，排除手術禁忌證，在氣管插管全麻下行L4、5、L5S1椎間盤髓核摘除、全椎板切除椎管減壓、椎間植骨Cage置入、椎弓根內固定術(圖1b)，術中無明確硬膜囊損傷、無腦脊液漏。術前頭孢西丁鈉2g靜滴，術中未使用抗生素，術后予頭孢西丁鈉2g靜滴，1次/6h，甘露醇注射液125ml靜滴，1次/8h，地塞米松磷酸鈉注射液10mg。術后第1d引流血性液體150ml，術后第2d引流血性液體80ml，術后第3d引流血性液體50ml，拔出引流管。
術后3d的引流液均為血性液體，無腦脊液漏。雙下肢疼痛明顯減輕，肌力、淺感覺無明顯異常。術后第6d體溫37.9℃，血常規:白細胞12.10×109/L、CRP:28mg/L，增加甲磺酸左氧氟沙星注射液200ml靜滴，1次/d。血培養:革蘭氏陽性菌，抗生素改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g靜滴，1次/12h，術后11d患者出現右側上、下肢麻木無力，頭痛，惡心、嘔吐，時發肌肉抽搐，體溫36.8℃，查體:雙下肢肌力、淺感覺無明顯異常。腦膜刺激征(－)，巴氏征(－)。
檢驗:白細胞22.71×109/L、中性粒細胞87.0%，CRP:110mg/L、ESR:93mm/h。術后12d，患者體溫正常、頭痛，時發肌肉抽搐。查:項強(+)，右上肢肌力IV級，右側巴氏征(+)，查多克征(+)，右側上下肢感覺減退，關節位置覺減弱，復合感覺減弱。頭顱CT:雙側多發腔隙性腦梗塞(圖1c)；血培養回報:肺炎鏈球菌。診斷:細菌性腦膜炎，腦梗塞急性期。建議腰穿，患者拒絕。術后2周傷口愈合。術后3周右側肢體麻木無力較前明顯改善，無頭痛、惡心、嘔吐，無肌肉抽搐。術后5周MRI:考慮左側額、頂葉腦膜炎癥改變，雙側多發腔隙性腦梗塞(圖1d)。靜脈抗生素共使用4周，后改用口服抗生素。
復查:CRP:27mg/L、白細胞7.38109/L、ESR94mm/h。術后6周，患者可下地活動，未訴腰痛，右側肢體麻木無力癥狀基本消失，無頭痛、惡心、嘔吐。查體:項強(－)、右上肢肌力V級，右下肢?母背伸肌力IV+級，跖屈肌力V級，右側巴氏征(－)。術后7周，患者無發熱等不適，復查血常規、CRP、ESR均正常后出院。
術后10個月，患者出現腰部疼痛、發熱，以“腰椎術后感染”再次住院。入院檢查:頸軟，屈頸試驗(－)，腰部手術切口瘢痕，愈合良好。L4、5椎間隙水平壓痛(+)，叩擊痛(+)，向右下肢放射。下肢肌力V級。右大腿外側、大腿前側中段以下至踝關節以上皮膚感覺減弱，雙足皮膚感覺對稱。雙下肢直腿抬高試驗30°(+)。雙側膝腱反射、跟腱反射未引出，雙側巴彬斯基征(－)。檢驗:WBC14.54×109/L，NEUT%76.9%，CRP＞160mg/L，ESR:85mm-Hg。MRI示:硬膜外軟組織腫脹，呈中等稍長T1稍短T2異常信號，內可見小膿腔，呈長T1長T2信號。
CT:椎弓根釘位置良好，L4、5、L5S1椎間Cage位置居中，椎間融合不佳(圖1e、f)。入院后3d在全麻下行腰椎術后感染切開引流、病灶清除、椎弓根內固定物取出(保留椎間Cage)、VSD負壓引流置入術，術中吸出乳白色膿液，量約50ml，以左側近端及中間釘尾附近為多。分泌物涂片報告見大量白細胞，偶見真菌孢子及革蘭染色陰性桿菌。分泌物培養無致病菌生長。感染部位共經3次清創、更換VSD引流，切口愈合。萬古霉素聯合使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染6周。血常規、CRP、ESR均正常。雙下肢肌力、肌張力正常，皮膚感覺正常。取出椎弓根內固定物后半年Cage位置未見位移，腰椎序列良好(圖1g、h)。隨訪1年半，患者下肢功能正常，肌力正常，無皮膚感覺減退，對手術療效無明顯影響。
討論
脊柱術后并發細菌性腦膜炎發病率為0.1%～0.18%，多為腰椎術后并發，可能與術中硬膜損傷有關。致病菌中肺炎鏈球菌最多見，占47%，腦膜炎雙球菌25%。肺炎鏈球菌所致細菌性腦膜炎病死率可達15%～25%，且易于復發、再發。脊柱術后一旦出現三聯征:“發熱、頸項強直和意識障礙”，應高度懷疑細菌性腦膜炎。頭痛、神經功能損傷、癲癇發作、肌肉關節疼痛、嘔吐、譫妄、神智錯亂、倦怠、嗜睡等癥狀臨床也常見。
一旦懷疑細菌性腦膜炎必須及時采血行細菌培養。腰穿腦脊液檢測有助于診斷，但鑒于患者并發細菌性腦膜炎后顱內壓增高，腰穿放腦脊液后可能導致腦疝形成，且腰穿可能導致細菌的侵入而增加感染風險，另外，腰穿本身可使菌血癥含菌的血液進入蛛網膜下腔造成細菌性腦膜炎，因此是否行腰穿值得商榷。延遲診斷或治療可能導致更高的死亡率和致殘率。早期診斷和適宜的抗生素治療會有好的結局，Twyman等報道一組患者均接受至少2周的抗生素治療，所有患者均存活，在至少2年的隨訪中未發現對脊髓神經功能有不良影響。在等待檢驗結果期間，可經驗性給予萬古霉素聯合頭孢曲松或頭孢噻肟，即使對青霉素和頭孢菌素高度耐藥的細菌，應用萬古霉素時也要聯合一個三代頭孢，不能單獨應用萬古霉素。
細菌性腦膜炎并發腦梗塞臨床少見，其發病機制不甚明確。YujiKato報道1例細菌性腦膜炎經治療3個月后并發缺血性腦血管病，推測可能與腦膜炎性反應導致腦血管進行性狹窄有關。本例患者術中無明確硬膜損傷，術后也無腦脊液引流出，并發細菌性腦膜炎、腦梗塞的機制不明，作者推測可能的機制是細菌通過上呼吸道、手術部位等侵入，經血流進入中樞神經系統血管，然后在該處形成局部血栓，導致腦梗塞，另外腦膜炎性反應導致的腦血管痙攣、狹窄也加劇了腦缺血狀態。
腰椎術后感染早期診斷很重要，臨床上出現腰痛、發熱等癥狀要高度懷疑，及時處理，必要時行穿刺，MRI檢查有助于了解病變情況。一旦確診感染，要早期行感染病灶清除、引流、抗感染，根據藥敏結果選用抗生素，有的患者如已應用抗生素，細菌培養結果可能不能培養出細菌，如沒有細菌生長，但有膿液等支持感染診斷，應選用廣譜抗生素以控制感染。對腰椎感染清創后選用VSD負壓引流有利于將膿液及殘余壞死組織引流出，但可能需要多次清創并更換VSD。本例經3次清創、VSD引流使感染得到有效控制。
通過對這一腰椎術后并發細菌性腦膜炎、腦梗塞的少見病例的診治過程的回顧，為臨床提供了一些經驗。對這一脊柱術后少見的并發癥應足夠認識和重視，圍手術期積極預防，包括術中血壓水平的控制、血容量的控制，術中避免損傷硬膜囊，術中抗生素的追加及抗生素種類的選擇等，發病后早期診斷、早期有效對癥處理可降低死亡率和致殘率，最大可能恢復患者脊髓神經功能。