病例資料
患者男，20歲。因腰背痛4年余，雙下肢疼痛6個月于2014年7月入院。
患者2010年1月無明顯誘因出現腰背痛，夜間痛明顯，翻身受限，無晨僵，伴左膝關節疼痛，患者未重視，上述癥狀持續不緩解，2010年10月就診于我科門診。
查體：脊柱無畸形，雙側骶髂關節處叩痛陽性，雙側“4”字征陰性，左膝關節輕度壓痛，無腫脹。查ESR25 mm/l h、CRP14mg/L，HLA—B27陰性。骶髂關節CT示雙側骶髂關節間隙增寬，關節面骨質破壞(圖1)。
診斷為AS，予以尼美舒利、甲氨蝶呤等藥物治療，癥狀緩解，1年后患者自行停藥。上述癥狀未再發作。
自2014年初患者出現劇烈活動后雙下肢疼痛，休息后稍好轉，再次就診于我科門診。
擬診“AS?”收入院。病程中無皮膚脫屑疹，無交替性臀區痛，無足跟痛，無眼紅、眼痛、視物模糊，無情緒異常、記憶力減退，無身材變矮，無食欲減退、腹痛、腹脹，無尿痛、血尿。
既往史：10年前有外傷后鎖骨骨折病史；6年前有外傷后尺橈骨骨折病史。否認家族遺傳病史。
入院查體：身高4350px，體質量85kg，血壓128/76mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。甲狀腺左葉下方可捫及一條索狀腫塊，大小約100px×l cm，質地中等，境界尚清，無壓痛，可隨吞咽上下移動。心、肺、腹未及異常。脊柱無畸形，骶髂關節處無明顯叩痛，雙側“4”字征陰性，雙肘、雙膝關節外翻，腕關節、掌指關節、脊柱活動度增大。
實驗室檢查：ESR、CRP未見異常。HIA—B27陰性。RF陰性。血生化：ALP385 U/L、血清總鈣2.88mmol/L、磷0.89mmol/L、鈉149.8mmol/L、氯117.2 mmol/L、血鉀、鎂及肝功能、腎功能均正常。甲狀腺功能未見異常。甲狀旁腺激素(PTH)430-3Dg/ml。24 h尿鈣5.50 mmol/24h。24h尿磷13.57mmol/24 h。
甲狀腺彩色多普勒超聲：甲狀腺左葉下部后方探及大小約44.8mm x ll.1 mm條塊狀低回聲。
甲狀旁腺掃描：初始相：甲狀腺顯影清晰，放射性分布均勻，左葉下極見團塊狀放射性濃聚區，其活度與甲狀腺相似；延遲相：甲狀腺仍顯影，但放射性減低，左葉下級放射性濃聚區未見明顯減低。泌尿系x線片(KUB)未見異常。右手正位片未見明顯骨性異常。顱骨正側位片示顱骨多發斑點狀硬化。
診斷為:“原發性甲狀旁腺功能亢進癥(Drimaryhyperparathyroidism，PHPT)”。
治療：于我院甲乳外科行左下甲狀旁腺切除術，術中于甲狀腺下級背面探及一長約100pxxl.5 cm條索狀腫塊，予以完整切除。術后病理回報示鏡下見甲狀旁腺組織，多結節狀增生，向周圍浸潤生長，考慮為甲狀旁腺腺瘤。
術后復查PTH30.1 pg/ml、血鈣2.10mmol/L、血磷0.80mmol/L，術后患者恢復良好，骨痛癥狀逐步減輕，1年后復查骶髂關節CT示骶髂關節面骨質破壞較前明顯好轉(圖2)。
討論
AS是風濕科的常見病，好發于青少年，男女發病比例為(2～3)：l，以中軸關節(骶髂關節及脊柱)慢性炎癥為特征，臨床表現為下腰部和腰骶部疼痛，休息時加重，活動后緩解，半數以上患者有外周關節受累.91%的患者HLA-B27陽性。
本例患者初診時病史具有以下特點：①16歲發病，是AS的好發年齡；②男性，符合男性發病率高的特點；③臨床癥狀較典型：夜間腰背痛。伴下肢非對稱性大關節受累；④ESR和CRP輕度增高.提示炎性關節病：⑤骶髂關節CT見雙側髂骨關節面骨質破壞；⑥對NSAIDs治療反應良好；故初診為“AS”，雖然患者HLA-B27陰性，但約10%AS患者HLA-B27可為陰性，1984年修訂的紐約AS分類標準亦未將HLA-B27陽性列為診斷參考依據。
4年后患者出現活動后雙下肢骨痛，AS無此表現，故此時對患者AS的診斷提出質疑，收治入院進一步檢查發現ALP明顯增高，血清中大部分ALP來源于肝臟的膽管上皮細胞及骨骼的成骨細胞，并由膽系排泄，故肝臟、膽道、骨骼病變時可引起ALP升高，此外，亦有生理性APL增高。
患者肝膽系統疾病及生理性ALP增高無依據：結合患者骨痛、關節痛，ALP升高，輕度血鈣增高、血磷下降，考慮為代謝性骨病，結合頸部腫塊，進一步檢查提示PHPT，經手術后病理證實為左下甲狀旁腺腺瘤。
PHPT是甲狀旁腺本身病變(腫瘤或增生)引起PTH合成和分泌過多，通過其對骨和腎的作用，導致高鈣血癥和低磷血癥，臨床表現復雜多樣，可累及骨骼、肌肉、泌尿、消化、心血管、神經等多個系統，誤診率高。
以肌肉和骨骼受累為主要臨床表現的患者常首診于風濕科，高鈣血癥可引起四肢無力，以近端肌肉為甚，后期出現肌萎縮，易誤診為多發性肌炎閉，患者亦可表現為肌肉松弛，張力減退，本例患者入院查體見雙肘、雙膝關節過伸，多關節活動度增大，即為肌肉松弛引起，臨床表現酷似關節松弛型Ehlers-Danlos。
甲狀旁腺激素作用于破骨細胞，引起骨質脫鈣和溶解吸收，患者早期可出現骨痛，主要位于腰背部、髖部與四肢，骶髂關節影像學上可表現為骶髂關節軟骨下骨吸收，以髂骨面為主，且兩側對稱，關節間隙增寬，與AS的影像學表現非常相似，故易誤診為AS；但PHPT不會出現骶髂關節間隙狹窄和關節強直，而且骨質吸收可出現于整個骨盆，呈多發囊狀骨破壞吸收區.伴彌漫性骨質疏松，可與AS鑒別。
本例警示風濕科醫師在臨床工作中.對于HLA-B27陰性的酷似AS患者，診斷AS仍需謹慎，畢竟90%以上的AS患者HLA-B27陽性二建議完善血鈣、磷及ALP等骨代謝指標.并定期復診，以排除PHPT的可能。