患兒，男，7歲，因“間斷頭痛9個月”入院。患兒入院前9個月出現發熱，體溫38 ℃，伴咳嗽、流涕，2 d后出現頭痛，為雙顳部搏動性疼痛，伴眼痛、非噴射性嘔吐及昏睡，無其他伴隨癥狀，每日發作10余次，每次持續數分鐘至數小時，當地醫院診斷“病毒性腦炎”，予抗感染、降顱壓治療2 d后癥狀消失。
入院前5個月患兒“感冒”發熱，又出現頭痛、嘔吐，再次予降顱壓、抗感染治療后緩解；入院前3個月患兒再次出現頭痛、嘔吐發作，不伴發熱，持續時間2～3 h；以后患兒間斷頭痛、嘔吐，2～3周發作1次，多發生于感冒后。患兒為母親第2胎第2產，母親妊娠期有先兆流產史，曾保胎治療，妊娠32周早產，出生體重1500g，新生兒期健康。自幼生長發育遲緩，身高、體重均明顯低于同齡兒，智力、語言、運動發育正常，1歲會走、會說話；約1歲6個月牙齒萌出；平素體質弱，易患感冒；否認家族遺傳史。
體格檢查：神志清，精神反應可，血壓正常；身高89 cm，體重13 kg，頭圍48 cm，雙眼瞼輕度浮腫；心肺腹檢查無異常；皮膚散在直徑2～7 mm咖啡牛奶斑(軀干顯著)；特殊面容：三角臉、寬鼻梁、扇風耳，頸短，雞胸，軀干短而寬(坐高40 cm)；脊柱側彎，腹部前凸；四肢近端短，遠端大致正常；肘關節、膝關節活動稍受限；顱神經檢查無異常，四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常引出，病理征、腦膜刺激征陰性，感覺及小腦共濟檢查無異常，獨行時步態呈鴨步(圖1、圖2)。
輔助檢查：(1)實驗室檢查：血常規、血電解質、肝功、腎功和肌酶正常；血白蛋白：24.2 g/L(正常值：35～55 g/L)；尿常規：蛋白(+++)，余正常；24 h尿蛋白定量：77 mg/(kg·d)[>50 mg/(kg·d)]；血脂四項：總膽固醇9.25 mmol/L(正常值：1.80～5.20 mmol/L)、甘油三酯2.84 mmol/L(正常值：0.40～1.70 mmol/L)、低密度脂蛋白5.86 mmol/L(正常值：0～3.36 mmol/L)、高密度脂蛋白2.09 mmol/L(正常值：1～1.55 mmol/L)，均增高；CD系列：CD340.4%(正常值：550%～820%)，CD4 7%(正常值：25%～57%)，CD8 31.1%(正常值：190%～340%)，CD4/CD8 0.2(正常值：1.1～20)，CD4和CD4/CD8比值明顯減低；Ig系列大致正常；甲狀腺功能五項正常；尿篩查、血串聯質譜正常；24 h腦電圖：正常；腦血流圖：雙側椎動脈血流速度112～124 cm/s(正常值：75～105 cm/s)，雙側大腦中動脈、頸內動脈、大腦前動脈、大腦后動脈血流速度基本對稱；眼底正常，雙眼壓正常。
(2)影像學檢查：脊柱側位X線片：椎體普遍變扁，胸腰椎明顯，側位顯示前中部厚而膨隆，后部變薄且凹陷，狀如梨形。椎體前緣不規則，部分椎體上下緣可見骨質缺損(圖3A)。骨盆正位片：雙髂骨變短，基底部增寬，髖臼頂水平狀或下凸(圖3B)。四肢長骨X線片：雙股骨頭細小、碎裂、下移，股骨近端明顯變短，頸干角<90°，雙側髖脫位，假關節形成，股骨遠端改變輕微，肱骨近端可見類似改變，手足等管狀骨形態大致正常。診斷結果：骨軟骨發育異常–脊柱骨骺發育不良。頭顱MRI、磁共振血管造影、磁共振靜脈成像未見異常。
(3)遺傳學檢查：由基因公司進行SMARCAL1基因檢測：取外周靜脈血2 ml，乙二胺四乙酸鈉抗凝，提取基因組DNA，用PCR-Sanger測序技術分析SMARCAL1基因編碼區外顯子和鄰近內含子區突變。該患兒送檢樣本SMARCAL1基因編碼區發現2個雜合突變位點：(1)3號外顯子c．797-798delCC，p.P266QfsX5，兩個堿基的缺失突變導致移碼突變，該突變來自患兒母親；(2)7號內含子IVS7＋1G>T，剪接位點突變，該突變來自患兒父親(圖4)。
診療經過：根據患兒三角臉、寬鼻梁、身材矮小、頸及軀干短、脊柱側彎、腰椎前凸、皮膚散在咖啡牛奶斑等特殊體貌；脊柱骨骺發育不良；眼瞼浮腫，蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥，符合腎病綜合征診斷標準；平素體質弱，易患感冒，CD系列檢查結果提示存在細胞免疫缺陷；綜合上述臨床特點，結合基因學檢查，患兒診斷Schimke免疫-骨發育不良(SIOD)成立。予低鹽、低脂及高蛋白飲食，卡托普利口服降低蛋白尿、保護腎功能及匹多莫德口服調節免疫功能等對癥治療，患兒住院期間未訴頭痛等不適，病情穩定出院。電話隨訪患兒于9歲時因腎功能衰竭死亡。
討論
SIOD是一個多系統受累、進行性加重的罕見常染色體隱性遺傳病，由Schimke等于1971年首先描述，后由Spranger等于1991年命名。本病的發病率約為1：(100～300萬)，診斷主要依靠臨床表現，常見臨床表現有：(1)身材矮小：常表現為頸部和軀干短，腰椎前凸和腹部突出；(2)特殊面容：包括寬而塌的鼻梁和大鼻頭，軀干咖啡牛奶斑，部分患者咖啡牛奶斑可延伸至手臂、頸部和腿；(3)脊柱骨骺發育不良：為最常見的影像學異常表現，包括卵圓且扁平的椎體，小而變形的股骨頭骨骺，淺而發育不良髖臼窩；(4)激素耐藥的進展性腎病：幾乎所有SIOD患者有蛋白尿；73%演變為終末期腎病，腎臟病理學為局灶性節段性腎小球硬化；(5)T細胞缺乏：通常為CD4和CD8降低。
近期有學者根據已發表的文獻總結了SIOD臨床表現，除上述外，還有一些少見的異常表現，如近一半患者有嚴重的偏頭痛、短暫性腦缺血發作(TIA)或卒中，受累患者多有熱不耐受。短暫性腦缺血發作或卒中有彌漫性、進行性加重為腦動脈硬化的可能。本患兒有頻繁發作的頭痛，并以此為主訴首診于神經內科，頭痛發作多發生于感染發熱后，結合患兒頭痛的特點，考慮為偏頭痛。SIOD診斷基于臨床特征，分子遺傳學檢測進一步證實診斷；MARCAL1是與SIOD相關的唯一基因突變，約90%的患者可檢測到該致病基因突變。
該基因位于染色體2q34～q36，含有18個外顯子，編碼954個氨基酸，編碼蛋白SMARCAL1表達于全身多個系統，故導致多系統受累，如腎臟、骨骼、胸腺、甲狀腺及血管等。本患兒SMARCAL1基因發現2個雜合突變位點。其中在3號外顯子存在一個微缺失突變c.797-798delCC，該突變導致其編碼的蛋白質的第266個氨基酸殘基由原來的脯氨酸替換為谷氨酰胺，并且因移碼導致終止密碼子提前出現，最終翻譯一個只含有270個氨基酸殘基的截短蛋白，即P266QfsX5，該突變類型尚未見文獻報道。另一個突變位于7號內含子5'端第一個堿基處，即IVS7＋1G>T，該突變將導致7號內含子在前體mRNA成熟過程中出現剪接異常，該突變類型目前亦未見文獻報道。家系驗證顯示以上突變分別來自患兒父母，表明這兩個突變位點位于不同的等位基因，符合隱性遺傳規律。
SIOD尚無特異治療，以對癥治療為主。重癥患兒通常在4～8年死亡，常見的死亡原因有感染、卒中、肺動脈高血壓和充血性心臟衰竭、腎功能衰竭等。