1.病例介紹
患者，女，32歲，體質量64kg。因“停經37+6周，要求入院待產”于2016年1月4日入住我院。專科體格檢查：體溫36.6℃，脈搏95次/min，血壓137/84mmHg（1mmHg=0.133kPa），胎兒發育良好，自主體位；宮高34 cm，腹圍98 cm，胎方位枕左前位，胎心率140次/min。B型超聲檢查示：胎盤完全覆蓋子宮內口及前壁下段，子宮前壁下段肌壁菲薄，子宮下份局部胎盤后間隙消失。
4年前患者行子宮下段剖宮產，既往患α型貧血">地中海貧血。診斷為：①兇險性前置胎盤，胎盤植入？②瘢痕子宮；③α型地中海貧血；④懷孕5次，生產1次，人工流產3次，37+6周宮內孕頭位單活胎待產。擬行擇期剖宮產術。既往病史無特殊。術前生物化學（生化）檢查：血紅蛋白濃度為95g/L，血細胞比容（hematocrit，HCT）為31.5%，血小板濃度為157×109/L，凝血酶原時間為10.6s，部分活化凝血酶原時間為31.2s，總蛋白濃度為46.2g/L，白蛋白濃度為22.5g/L。
患者進入手術室時無創血壓監測顯示血壓為100/60mmHg，吸空氣時氧飽和度為99%，心率為100次/min。給予面罩吸氧，雙上肢肘正中靜脈及頸外靜脈穿刺置入16G留置針。采取腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔給予0.5%布比卡因12mg，硬膜外給予2%利多卡因5mL作為試探劑量，麻醉平面控制在胸6。
手術開始后發現胎盤植入，開腹后20min取出胎兒。改行氣管插管全身麻醉，麻醉誘導使用咪達唑侖2mg，丙泊酚150mg，舒芬太尼15μg，氯化琥珀膽堿100mg，維庫溴銨5mg。采用2%七氟醚和間斷追加維庫溴銨維持麻醉，持續泵注多巴胺8μg/min維持血壓。潮氣量設定為8mL/kg，呼吸頻率為12次/min。手術開始150min時氣道阻力增加至25 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），聽診雙肺，雙肺散在濕啰音。給予去乙酰毛花苷0.2mg以及呋塞米20mg后氣道阻力下降至18 cmH2O，雙肺濕啰音減少。手術持續時間為165min，出血量為7000mL，液體輸入量為10360mL，輸入紅細胞懸液12.5U，新鮮冰凍血漿600mL，尿量3050mL。患者術后帶管進入重癥監護病房。
2.討論
產科大出血是孕產婦死亡的主要原因之一。全球每年約有50萬孕產婦死亡，其中1/4是由出血引起的，而在發展中國家，產后出血的死亡率高達1‰。產后大出血的各種專家指南和共識為臨床工作提供了準則，更有利于改善產科大出血患者的預后。但在臨床工作中，對于每一位產科大出血患者的術中管理仍有很多的細節需要仔細斟酌。產科大出血的特點為多而快，需要緊急輸入大量異體血及血制品。產科大出血成功處理的關鍵在于產科醫生的有效止血、充足的血液制品供應和恰當的術中管理（容量管理和生命體征的管理）。
該例患者在大出血搶救過程中出現肺水腫嚴重并發癥，主要從以下幾方面進行分析：
①術前評估。術前除患者基本情況的評估外，還應充分了解患者的產科相關病史、胎盤植入的嚴重情況、耐受大出血的能力，進行充分的術前準備及合血。
②麻醉方式的選擇。應根據患者的基本情況、手術要求、相關的風險和麻醉醫生的經驗決定。有研究顯示剖宮產大出血的患者在手術中大部分由椎管內麻醉轉為全身麻醉。本例患者同樣如此，開始選用腰硬聯合麻醉，既保證麻醉效果又避免全身麻醉藥物對胎兒的影響，當術中開始大出血，迅速改為全身麻醉，保證患者的氧合，同時便于實施搶救。
③循環監測。產科手術術中出血量估計主要統計吸引瓶內血量及紗布、會陰墊重量，陰道內出血量很難準確估計。因此需要結合一些循環監測方法以便于綜合判斷患者血容量的變化。常用的包括無創循環監測和一些有創監測，無創監測指標包括血壓、心率、尿量等，有創監測指標包括有創血壓、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、肺動脈楔壓等。有創血壓可以實時、連續、準確地監測機體血壓變化，血壓隨呼吸的波動度仍然可以反映機體的容量情況。動脈置管通道可以用于血氣分析，用于動態監測血紅蛋白濃度變化，協助了解出血情況和指導輸血。本例患者在出現大出血時，及時進行了有創動脈壓監測和血氣分析。CVP可用于判斷血容量與心臟功能。該例患者未能提早植入中心靜脈導管監測CVP，指導輸血輸液，未能及時發現晶體液輸注過多的情況，這增加了患者肺水腫發生的可能性。對于術中大出血風險極高的患者，應有可靠的監測手段來指導輸血輸液，保證患者微循環的良好灌注又要避免如肺水腫等并發癥的發生，提高臨床安全性。
④液體管理。術前開放有效的靜脈通道對于有大出血風險的患者具有重要意義。該例患者外周植入3個16G的留置針，當患者出現大出血時，3個外周靜脈完全開放，患者的輸液速度約為645mL/min。
⑤肺水腫的發生。術中液體管理的目標是既要滿足組織的灌注與氧供，又要避免液體輸注過多導致組織水腫。肺水腫的產生與毛細血管靜水壓增加、血漿膠體滲透壓下降、肺毛細血管通透性增加有關。
輸血相關性肺損傷是與輸血相關的急性肺損傷。診斷標準為：A.急性肺損傷；B.輸血前不存在急性肺損傷；C.輸血過程中或完畢后6h內發生；D.不存在其他導致肺損傷因素。該例患者肺水腫發生在輸血過程中，但是氧合指數為371，且按心源性肺水腫處理有效。因此該患者并非由于肺毛細血管通透性增加引起，而是與肺毛細血管靜水壓增加和膠體滲透壓下降有關。手術開始前，該患者接受了液體預充。預計大出血的患者，適度的血液稀釋可以減少血紅蛋白的丟失。HCT為30%時氧供達到最大。該患者基礎HCT為31.9%，患者在手術開始前輸入液體2000mL（晶體液1500mL、膠體液500mL），HCT為28.6%。這既不能保證最佳的組織氧供，又增加心力衰竭及肺水腫的風險。手術過程中，在輸入紅細胞懸液前，給患者短期內輸入了大量晶體液。肺血管內液體進入肺組織的量與肺毛細血管內靜水壓成正比，與血管內膠體滲透壓成反比。
該患者在短期內輸入大量晶體液增加了毛細血管內靜水壓。該患者術前總蛋白濃度為46.2g/L，膠體滲透壓為197.7mmol/L（膠體滲透壓=血漿總蛋白/2.14×2），遠遠低于正常膠體滲透壓水平（289.2～385.6mmol/L），輸入大量液體后進一步降低，這促進了肺水腫的產生。目前，對于大出血的患者多主張限制性輸液，在出血得到有效控制前，維持較低的平均動脈壓滿足重要器官的灌注。輸注血液成分前輸入大量液體容易導致凝血功能障礙。從表1得知，在手術開始的30min內，盡管出血量達到1500mL，但3個16G的通道未能有效管理，共輸注了晶體液5200mL和膠體液1000mL，短時間內輸入大量液體是導致該患者肺水腫的主要原因。該患者通過增加尿量排出和增強心臟功能后好轉。因此，對于術前貧血、低蛋白血癥的患者，出現大出血時保證足夠的通道是很有必要的。但是關注組織低灌注的同時，應注意輸液速度，盡早輸血，避免輸注過多晶體液。綜上，產科大出血患者死亡率高，充分的術前準備、術中采取恰當的循環監測措施以及良好的容量管理尤為重要。對于術前貧血、低蛋白血癥的患者，血液稀釋應謹慎。出現大出血時，應注意輸液速度，盡早輸血，避免輸注過多晶體液導致肺水腫的發生。