本文為 Circulation 雜志經導管主動脈瓣置換術（TAVR）專題辯論的反方意見，主要闡述了 TAVR 在治療低危或年輕患者方面應用的問題，并指出現階段暫不適宜將 TAVR 的適用人群擴展至低危或年輕患者。
正方意見詳見丁香園正方觀點：低危或年輕患者適用經導管主動脈瓣置換術一、TAVR 總體繁榮下的隱患
經導管主動脈瓣置換術（TAVR）近幾年快速發展，取得了卓越的成績，這不必贅述。但是，許多臨床醫生認為 TAVR 技術條件已經成熟到可以適用于低危或年輕患者，而事實卻并非如此。
歐洲瓣膜心臟病指南明確指出“現階段，TAVR 不適宜用于手術風險中低危患者，該部分患者的適用性需得到進一步臨床研究證實。”盡管指南不推薦，研究不支持，很多地區的醫生還是在低危或年輕患者群體開展 TAVR 治療，其中存在諸多隱患。
二、TAVR 生存率悖論
研究已經證實：如果患者適合外科手術且屬于高危患者組，那么與外科主動脈瓣置換術（SAVR）相比，TAVR 并不能改善患者預后生存率——多個大型試驗顯示，TAVR 組與 SAVR 組患者的死亡率并無顯著差異。
既然，TAVR 不能改善那些急需手術治療的高危患者生存率，那么對于不是特別需要手術干預的低危或年輕患者，TAVR 改善生存率的可能性就更為渺茫。另一方面，TAVR 自身存在的手術并發癥也會削弱其適用性（下文詳述）。
更為重要的是，已經有研究（GARY 試驗）指出在低危患者群體使用 TAVR 的效果不及 SAVR,這或提示我們現階段 TAVR 還不適宜擴展至低危患者群體使用。
三、TAVR 卒中問題
作為一項缺血輔助診斷，彌散加權磁共振成像可以確診 90%TAVR 術后出現的新發缺血病變。研究證實，TAVR 術后缺血發生率不僅高于 SAVR,也高于其他心血管介入手術或瓣膜外科手術。
在高危患者群體，TAVR 術后卒中發生率顯著高于 SAVR,這種卒中風險很可能會在低危患者群體進一步被放大。另一方面，TAVR 術中使用的導絲有可能導致動脈粥樣硬化斑塊破裂，加重 TAVR 術后的血栓負擔，增高卒中風險率。
如果患者同時存在鈣化病變，TAVR 或導致鈣化碎片破散，而且這種作用已被證實與年齡無關，那么其術后卒中風險會進一步升高。TAVR 手術放置的生物假體瓣膜與患者原瓣膜之間的“死腔”會增加血栓形成的風險。
相比于 TAVR,SAVR 的卒中風險要小很多。因此，在考慮低危或年輕患者主動脈瓣手術時，有必要權衡 TAVR 卒中風險與治療受益比是否真的優于傳統 SAVR.
四、TAVR 瓣周漏問題
在傳統 SAVR 治療中，主動脈瓣周漏（PVL）是一種比較少見的不良事件，大約占所有患者的 1%,這點得到了許多研究的證實（包括一些 TAVR 研究，如 PARTNER 試驗）。但是在 TAVR,瓣周漏的高發生率是一個令人頭疼的問題。
在 GARY 研究中，約有 55.5% 的患者存在一度主動脈瓣關閉不全，7% 的患者存在二度主動脈瓣關閉不全，其原因均為 TAVR 術后主動脈瓣周漏。而引起瓣周漏的主要原因是 TAVR 生物瓣膜假**置不當，具體分類見圖一。
TAVR not for young.bmp
圖一 A. 生物假體尺寸不匹配（過小）；B. 假體植入位置過高；C. 假體植入位置過低；D. 假**置放置不當或存在鈣化病變。
造成 TAVR 瓣周漏的原因較多，比較常見的是患者存在鈣化病變、生物瓣膜假體幾何形狀不匹配、假體植入位置不當或球囊不完全膨脹等問題。無論是哪一種問題，其造成的瓣周漏風險升高都會阻礙 TAVR 應用于低危或年輕患者。
五、TAVR 心律失常問題
TAVR 術后有時會出現左束支傳導阻滯（LBBB），會導致患者心臟情況惡化，甚至出現心臟重塑及心衰。在植入自膨脹型生物瓣膜的患者，這種 TAVR 術后 LBBB 情況更易出現，因此，臨床上部分 TAVR 術后患者需起搏器治療。
研究顯示，在使用球囊擴張裝置 TAVR 的患者中，19.2% 的患者會出現 LBBB,而且 11% 的患者在出院后依然存在 LBBB 癥狀。另有研究顯示，TAVR 術后 LBBB 不僅影響患者左室心功能，更會波及其右心，造成慢性右心功能不全。
在 TAVR 術后 LBBB 問題依然棘手的情況下，貿然擴大 TAVR 適用人群，而且是治療受益與風險不樂觀的低危或年輕人群，這并不是一個明智之舉。
六、TAVR 植入瓣膜選擇
如果我們要在低危或年輕人群推廣 TAVR,生物假體瓣膜選擇是一個問題。有研究指出，與其他患者相比，年輕患者接受 TAVR
常規瓣膜治療后死亡率升高。而且年輕患者植入生物假體要求植入物在體內持續穩定發揮作用的時間更長，但是實際問題是隨著使用時間變長，植入物損耗引起并發癥的可能性升高。
七、TAVR 其他并發癥
除了上述提到的并發癥外，我們還需要注意 TAVR 治療中存在的一些“少數派”并發癥。
1. 手術相關血管并發癥，發病率為 11% 左右，而 SAVR 僅為 2%;2.TAVR
相關性冠脈阻塞，發病率在 0.6% 至 1%,但是病情兇險，危機患者生命；3. （主動脈根部）環狀破裂，發病率約在 1%,死亡率為
48% 至 100%,若患者存在鈣化病變或植入物尺寸過大會增高其發病率；4. 約有 1.1% 至 4.9% 的患者在接受 TAVR
時需要急診體外循環手術，死亡率為 35% 至 50%.