雙側輸卵管絕育術后行體外受精-胚胎移植導致復合妊娠病例分析
復合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指胚胎同時在2個或2個以上部位植入，其中至少1個屬于宮內妊娠，其余屬于異位妊娠，即宮內妊娠和異位妊娠同時存在。正常情況下，自然妊娠發生HP的發生率極低約1/30
000，隨著體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo
transfer，IVF-ET）等輔助生殖技術的日益發展，HP發生率高達1%~11%。HP最常見的異位妊娠部位為輸卵管。因此，雙側輸卵管絕育術后理論上可使異位妊娠明顯減低，發生HP則更低。迄今為止，國內外關于雙側輸卵管絕育術后行IVF-ET導致HP報道甚少，且均為個案報道，臨床經驗缺乏，容易漏診，需引起臨床醫生的重視和警惕。文章對我院雙側輸卵管絕育術后行IVF-ET導致HP患者的臨床資料進行回顧性分析，并結合國內外文獻報道總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 我院2006—2017年期間收治的雙側輸卵管絕育術后行IVF-ET后HP共6例，總結如表1，均行手術治療，術后異位妊娠組織送病理確診。6例患者平均年齡30.50歲（25~39歲），移植胚胎數為2~3個，鮮胚3例，凍胚3例。
1.2 診斷及治療 患者因下腹痛就診5例，陰道流血就診1例，患者首次診斷均由超聲發現，最早于胚胎移植后25 d，最晚76 d，平均37 d。6例均行手術治療，開腹1例，腹腔鏡5例。異位妊娠部位分別為宮角1例，輸卵管壺腹部1例，輸卵管峽部1例，輸卵管間質部3例。術后胚胎發育停止行清宮術2例，并將宮內刮出物送病理證實可見絨毛組織。剖宮產分娩活嬰4例，隨訪至2018年4月20日均健康。見表1。
1.3 文獻復習 方法以“輸卵管結扎（tubal ligation），輸卵管切除（bilateral salpingectomy），輸卵管離斷（tube dissection），輸卵管絕育（tube sterilization），體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer），復合妊娠（heterotopic pregnancy），宮內外妊娠（intrauterine and extrauterine pregnancy）”檢索PubMed、EMbase、Springer、Science Direct、Wiley InterScience、ProQuest-Health＆Medical Complete、EBSCO-MEDLINE、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫、中文科技期刊數據庫、中國期刊全文數據庫，再獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的質量并歸納。文獻檢索時間為自數據庫建立起至2018年3月。發現國內外已發表此類HP共13篇，共15例，均屬個案報道，臨床特征總結如表2。患者平均年齡31.93歲（27~39歲），首次發現HP平均為移植術后37.80 d（21~87 d），開腹10例，腹腔鏡5例，異位妊娠的部位分別為卵巢妊娠1例，腹腔妊娠2例，宮角妊娠3例，輸卵管間質部妊娠4例，輸卵管殘端妊娠5例，妊娠結局為繼續妊娠2例，流產5例，單胎活產8例。見表2。
2 討論
2.1 雙側輸卵管絕育術后行IVF-ET導致HP的類型及機制 絕育是指因病或用人工方法，使夫或妻在正常性生活情況下，斷絕生育能力，達到不孕的目的。輸卵管絕育術在臨床上應包括輸卵管結扎、離斷及切除術。輸卵管由傘端、壺腹部、峽部及間質部構成，間質部位于輸卵管進入子宮肌壁的部分，臨床上的輸卵管切除術實質上是輸卵管部分切除術，輸卵管結扎及離斷的部位是峽部。本文中有1例壺腹部妊娠，考慮結扎手術位置不正確，殘留壺腹部。另1例峽部妊娠，考慮該患者殘留的峽部較長，未予電凝封閉殘留部分管腔。輸卵管絕育術后發生的的間質部、宮角妊娠，按女性盆腔解剖結構特點較易理解，前者是指胚胎種植于輸卵管走形于宮角肌層內的近端部分，后者是指胚胎種植于宮腔的側上方，兩者均處于血流豐富肌層，破裂后均可造成腹腔內大出血。輸卵管絕育術后發生的腹腔、卵巢妊娠，其發生機制尚不明確，可能是術中殘端未包埋或覆蓋形成瘺管、術后輸卵管殘端因炎癥或瘢痕組織脫落形成瘺管。因此，臨床上行輸卵管絕育術應規范手術，要對殘端行電凝，使其管腔完全閉合，減少輸卵管殘端、腹腔甚至卵巢妊娠發生的風險。
2.2 雙側輸卵管絕育術后行IVF-ET導致HP的診斷及治療 患者臨床癥狀無特異性，以腹痛、陰道流血常見，血清人絨毛膜促性腺激素升高也不能判斷是否合并異位妊娠。診斷主要依靠超聲檢查，經陰道比經腹部超聲更為敏感，前者敏感度可達92.4%，特異度可達100%。有學者報道70%HP在孕5~8周確診，本文6例均由超聲首先診斷，孕5~7周（即移植術后3~5周）有4例，占2/3。值得注意的是，臨床工作中未突破慣性思維，滿足于宮內妊娠或輸卵管絕育術后就不考慮異位妊娠或者未考慮多處異位妊娠就可能導致漏診。
本文報道的宮內存活率為66.7%（4/6），總結國內外文獻報道的為66.7%（10/15），兩者一致。14例宮內存活病例術前超聲均提示宮內胎心搏動，7例流產病例中術前超聲提示宮內胎心搏動可見僅2例，由此推測宮內胚胎質量是宮內存活率關鍵的因素。目前HP治療以手術為主，其原則是盡可能保留宮內妊娠，盡可能去除異位妊娠。手術刺激易導致孕早期流產，破壞子宮肌層結構導致孕中晚期子宮破裂，輸卵管間質部及宮角處血供相當豐富，術者需要具備豐富的經驗和嫻熟手術技巧，尤其縫合技術，臨床上需將異位妊娠部位先環扎阻斷血流，再切開取胚，最后采用止血效果較好的方式縫合，減少手術并發癥并改善妊娠結局。腹腔鏡手術具有手術時間短、疼痛少、恢復快的優勢，孕期應用的安全性也得到了越來越多的臨床證實，Kim等報道13例宮角HP行腹腔鏡手術，結果示3例早期自然流產，10例繼續妊娠，術后流產率、胎兒畸形率未增加。
總之，雙側輸卵管絕育術后行IVF-ET導致HP很罕見，容易漏診，仍需要警惕。輸卵管絕育手術需規范，輸卵管殘端應常規電凝使其管腔閉合，孕早期應常規行超聲檢查，早發現早治療。治療以手術為主，腹腔鏡手術也是一種安全有效的處理方法。
參考文獻略。