基層醫療機構該如何規范診治失眠？

失眠癥是最常見的睡眠障礙，不僅增加多種軀體疾病和精神障礙的風險，而且帶來沉重的社會衛生經濟學負擔。

然而，目前國內外均缺乏針對基層醫療機構失眠癥的診療規范。為此，中國睡眠研究會組織國內睡眠醫學專家，以國內外最新的研究進展為依據，制定了《基層醫療機構失眠癥診斷和治療中國專家共識》。

據悉，該共識針對失眠癥的病理生理學機制、流行病學、診斷思路、篩查評估、防治措施和基層管理進行逐一闡述，共制定了15條推薦意見，以期為失眠癥的基層醫療機構診療提供全面而規范的參考和建議。

年齡增長，失眠增加

數據顯示，依據《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》或《國際睡眠障礙分類第三版文字修訂版》的失眠癥診斷標準，成人現患率為6%~10%。其中，女性的失眠現患率約為男性的1.5倍。并且，由于隨著年齡增長睡眠能力逐漸下降，老年人的失眠現患率最高。

一項美國全國性睡眠調查發現失眠人群中，白人為10%、亞洲人為4%，這可能與不同種族文化人群的睡眠態度和信念差異有關。一項研究對388例失眠患者進行了為期3年的隨訪，結果顯示54%的患者在某個時間點進入緩解期，但其中約半數最終復發。

“失眠發生發展的影響因素繁多，包括性別、年齡、失眠既往史、嚴重程度、家族史、心理脆弱性、生物易感性等。”共識的通信作者、南方醫科大學南方醫院精神心理科教授張斌指出，失眠癥會帶來一系列不良后果。短期包括醒來時身體不適、疲勞、易怒、對噪聲和光線敏感，以及日間動力下降等；長期失眠是多種精神疾病發展的風險因素，會增加抑郁癥、焦慮癥、物質濫用障礙等精神障礙的發病風險。

此外，失眠還常伴隨軀體疾病，比如慢性失眠引發的過度覺醒導致植物神經活動過于活躍從而誘發心腦血管系統疾病，失眠患者由于睡眠剝奪導致血糖調節能力受損，也容易誘發糖尿病等代謝性疾病。此外，失眠帶來沉重的社會衛生經濟學負擔，導致患者及其家庭的生活質量下降。

基層專業人才缺乏

20世紀80年代，我國第一家睡眠呼吸障礙診療中心成立，至今已有3000余家醫療機構具備睡眠監測的條件，從業人數大幅增長，診治范圍也由單一類型睡眠障礙向綜合類型睡眠障礙轉變。多部專著與指南為睡眠障礙的規范化診治提供了依據。

然而，我國的睡眠醫學專業仍存在發展不均衡、技術門檻高、人才培養不系統等問題。2022年的《全國醫院睡眠醫學業務開展情況調查》覆蓋了31個省區市的各級綜合與專科醫院，調查顯示僅2%基層醫療機構開展了睡眠業務，前三位阻礙因素為專業人才缺乏、設備成本高昂、缺乏睡眠障礙患者。

共識特別提到，睡眠醫學在我國尚未成為獨立的二級學科，沒有獨立學位培養點，缺乏睡眠技師、住院醫師及專科醫師規范化培訓體系和認證機構，因此限制了專業人才培養。

基層醫療機構指社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室，作為我國三級醫療制度的基礎，主要提供常見病、多發病的預防、治療和康復等基本公共衛生和醫療服務。

目前，基層醫療機構對失眠癥的診療手段相對有限，主要采用傳統鎮靜催眠藥及中醫藥治療。受醫療水平和設備條件的影響，很多失眠治療方式在基層醫療機構沒有開展，失眠癥的分級診療制度亟須確立和完善。

基于此，該共識的制定采用共識會議制定法。2023年6月至2024年3月，中國睡眠研究會組織國內睡眠醫學領域的專家，成立基層醫療機構失眠癥診斷和治療中國專家共識編寫委員會（以下簡稱編委會），以關鍵詞的方式對文獻進行檢索并進行證據等級分級，在此基礎上進行推薦強度分級。由于部分共識內容可能無法在文獻中找到理想證據，編委會成員根據臨床經驗進行判斷，再推薦形成專家共識。

良好生活習慣是防治基礎

共識指出，目前失眠機制尚不清楚，主要假說有三因素假說、過度覺醒假說、情緒應對假說以及認知假說、REM睡眠不穩定假說、刺激控制假說等。

“以上假說并不是相互排斥的，失眠的發生和發展可能是多種因素共同作用的結果，不同的假說衍生出不同的臨床治療方法。”張斌表示，失眠既可以是一種癥狀，也可以是獨立的疾病。失眠癥狀包括入睡困難、睡眠不深、易醒、早醒等，并導致了明顯的日間功能受損。而失眠癥可分為慢性失眠癥、短期失眠癥和其他失眠癥。

共識強調，失眠癥可共病某種軀體疾病或精神障礙，需要區別單純性失眠癥、共病性失眠癥，以及沒有達到診斷標準的失眠癥狀。

在失眠癥的基層篩查和評估方法及工具方面，共識從病史采集、體格檢查、精神檢查、輔助檢查、睡眠檢查等方面給予了詳細說明；此外，還介紹了中醫的失眠評估方法及工具。

共識建議，針對基層醫療機構的醫療條件，以及服務人群的特點，利用現有醫療資源，結合現代技術，制定合理的中西醫結合防治方案，以期實現增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質量、改善失眠相關日間損害、降低失眠慢性化的概率、減少失眠引發軀體疾病或與精神障礙的風險。

具體措施包括良好生活習慣、心理治療、物理治療、藥物治療、中醫治療等。“良好生活習慣是防治基礎，心理治療和物理治療是優選治療策略，藥物治療是以上措施效果不佳的最后選擇。”張斌說。

需建立基層失眠癥管理體系

鑒于基層醫療機構具有特定的社區基礎，在開展失眠防治、分級診療和建立健康網絡方面具有重要作用。共識推薦建立基層失眠癥管理體系，這需要患者及其家庭成員/照料者、基層醫療機構人員、專科醫師的共同參與。

首先，立足篩查，數據建檔。將失眠嚴重程度指數（ISI）納入基層人群定期篩查量表，并充分運用互聯網等信息網絡技術，開展失眠癥的定期評估和健康管理。

其次，分級診療，雙向轉診。通過上級醫療機構和基層醫療機構的協同合作，為患者提供全疾病周期的醫療服務，使患者在失眠癥的早期獲得及時的干預，減少就醫的不便和盲目性，以及鎮靜催眠類藥物的濫用。

最后，規范治療，定期隨訪。失眠認知行為治療（CBTI）可以提高基層失眠癥的臨床療效，在降低復發率、發病率方面有一定作用，值得在基層診療中進一步推廣。同時，需通過面對面訪談、電話、手機App、微信隨訪等形式做好失眠患者定期隨訪。

張斌表示，盡管失眠癥的診斷和治療在基層醫療機構中已有一定的實踐基礎，但仍面臨著諸多挑戰和需要進一步探索的問題，如患者接受度、醫療資源配置，以及長期治療效果的評估等。“隨著未來失眠癥診斷和治療技術的不斷進步，以及相關臨床研究的深入，共識將根據新的科學證據適時更新和完善，以期為基層醫療機構提供更加精準和有效的指導。”

相關論文信息：http://doi.org/10.3760/cma.j.cn112137-20240318-00608