術中大出血是外科手術常見的并發癥之一，處理不及時可致有效循環血容量迅速減少，全身器官缺血缺氧導致嚴重并發癥，非預見性術中大出血更為兇險，極易導致失血性休克甚至心跳驟停。腎上腺素作為心肺復蘇的藥物基石可促進自主循環恢復，但鑒于腎上腺素的不良反應，目前大劑量腎上腺素不作為心臟驟停的常規推薦。廣西醫科大學第一附屬醫院在胸外心臟按壓基礎上使用大劑量腎上腺素成功搶救1例術中急性失血性休克致心跳驟停的患者，心肺復蘇成功后無明顯并發癥，現將病例報道如下，以探討特殊病例心肺復蘇時腎上腺素使用量。
1.臨床資料
患者，男，62歲，164cm，56kg，農民。因“發現左下腹腫物9月伴大便性狀改變7月”入院。既往有乙型病毒性肝炎5年余，否認高血壓、冠心病、糖尿病史。術前診斷為“乙狀結腸惡性腫瘤并肝、兩肺轉移；乙狀結腸不完全性梗阻；乙型病毒性肝炎并肝硬化”。術前常規檢查未見明顯異常，見表1。
擬在全身麻醉聯合硬膜外阻滯下行腹腔鏡下乙狀結腸腫瘤切除術。患者于2018年5月8日入手術室后監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳及體溫（T）。08:05硬膜外腔注射試驗劑量2%利多卡因3mL；08:14靶控輸注丙泊酚（血漿濃度3μg/mL）及瑞芬太尼（血漿濃度3ng/mL）行麻醉誘導，予順阿曲庫銨15mg后行氣管插管、橈動脈及頸內靜脈置管；分別于8:20和9:10硬膜外腔注射0.375%羅哌卡因5mL，術中予丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷維持，手術過程順利；11:34縫皮時患者出現血壓下降，予減少麻醉藥用量、靜脈推注麻黃素、去甲腎上腺素和地塞米松等處理后血壓回升。
11:55術畢擺回平臥位時血壓下降至8.91/4.66kPa，予擴容、靜脈推注去甲腎上腺素等處理后血壓稍上升；12:02血壓急劇下降至4.12/2.53kPa，立即予腎上腺素1mg靜脈推注無效，繼續多次予大劑量腎上腺素靜脈推注（1~6mg/次），共推注腎上腺素32mg，血壓仍繼續下降至1.33/0.27kPa；12:10患者出現心跳驟停，立即予胸外心臟按壓；12:12患者出現室顫，200J胸外電除顫后繼續胸外心臟按壓，同時予40mg腎上腺素持續靜脈泵注（10~30μg/kg·min）并間斷推注大劑量腎上腺素。
患者腹部彭隆，引流出鮮紅色液體，考慮腹腔內出血，立即剖腹探查，見腸系膜下動脈根部自腹主動脈分出處有一搏動性出血，按壓止血同時予乳酸鈉林格氏液、羥乙基淀粉及琥珀酰明膠快速擴容，碳酸氫鈉糾正酸中毒，共吸出腹腔血液5300mL。12:18再次出現室顫，予電除顫后恢復竇性心律，心臟按壓期間共使用腎上腺84mg。
隨后根據血壓調整腎上腺素用量，收縮壓維持在3.86~12.77kPa，舒張壓維持在1.86~8.91kPa；12:20查血氣示pH7.375，氧分壓（pO2）35.51kPa，二氧化碳分壓（pCO2）4.58kPa，堿剩余（BE）-5mmol/L，血紅蛋白（Hb）5.8g/L，血細胞容量（Hct）17%，Na+138mmol/L，k+4.9mmol/L，Ca2+1.11mmol/L。12:22患者再次室顫，繼續胸外心臟按壓，電除顫后轉為房顫心律，隨后轉為竇性心律。繼續予快速擴容、大劑量腎上腺素升壓等處理，收縮壓維持在9.58~10.11kPa，舒張壓維持在1.20~3.19kPa。12:27予上冰帽后，鼻咽腔溫度維持在33.2~35℃之間。