1 病歷摘要
孕婦43歲，因“孕34+5周，頭暈、心慌、腹痛6小時”于2013-10-13入安徽阜陽市人民醫院。孕婦既往有1次孕足月陰道分娩史。入院前6h出現無誘因腹痛、頭暈、心慌，當地醫院超聲提示單胎、臀位、死胎、臍帶繞頸2周，遂轉入我院。入院查體：P 130次/min，BP測不到，神智模糊，重度貧血貌，全身濕冷，心率130次/min。產科檢查：胎方位觸及不清，未探及胎心，子宮硬如板狀，宮體壓痛（+），宮頸長1 cm，宮口開0.5 cm，胎膜未破，無陰道流血。入院后超聲示：宮內單胎，臀位，未見胎動胎心，胎盤位于宮底及側壁，最厚處約6.3 cm，立即在抗休克同時行剖宮產術。術中見左側附件位于盆腔右前方，子宮右側旋轉約135°，子宮下段形成一扭轉環，不能辨認膀胱反折腹膜，子宮呈紫藍色，在子宮下段扭轉環上行橫切口且確認未傷及子宮動靜脈、輸尿管前提下取一橫切口，切開子宮肌層，見血性羊水及大量積血塊，以臀位牽引一死女嬰，體重約3000
g，徒手剝離胎盤，胎盤呈橢圓形，18 cm×16 cm×1 cm大小，見胎盤后大量積血及積血塊約3500
mL，清除積血后子宮不收縮，子宮右側旋轉135°，雙側附件呈紫藍色。緩慢復位子宮并宮底按摩后見子宮及雙側附件顏色漸恢復，但子宮仍不收縮，予行B-lynch捆綁子宮出血減少，常規縫合后返回病房。產婦術后9 d情況平穩，痊愈出院。
2 討論
2.1 病因 隨著孕周的增加，子宮頸和子宮下段逐漸增長變軟、組織充血疏松。如存在導致子宮過度活動的誘因，極易于發生子宮扭轉，但大約20%的子宮扭轉的病因是不明確的［1］。多數情況下，子宮扭轉是由子宮肌瘤、子宮發育異常、腹腔粘連、卵巢腫瘤、骨盆異常、前置胎盤、腹部外傷、胎位異常、腹壁松弛、子宮韌帶松弛等引起的［2］。有研究表明：剖宮產術后低的子宮切口多數情況下愈合差，將會導致子宮下段復舊差和宮頸的延長。延長且有結構缺陷的宮頸在子宮峽部成角，從而導致子宮扭轉［3］。分析本文孕婦發生妊娠晚期子宮扭轉可能和其胎位異常、既往1次分娩子宮下段復舊欠佳、高齡、子宮韌帶松弛有關。
2.2 臨床表現 妊娠合并子宮扭轉常發生在妊娠中晚期［4］。子宮扭轉的臨床表現多數是不典型的。其臨床表現可為由輕微腹部疼痛引起的惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹，也可以表現為急性腹部和泌尿系統癥狀，如少尿、血尿、胎膜早破等［5］。子宮扭轉的癥狀嚴重程度取決于扭轉的幅度和時間。其表現可能為難產、腹痛、子宮張力過高、陰道流血、休克等。子宮扭轉典型的臨床癥狀類似胎盤早剝、子宮破裂、胎位異常、腹腔妊娠、急性闌尾炎、盆腔包塊扭轉的表現［2］，可表現為劇烈腹痛、休克、難產、陰道流血等。子宮扭轉將導致子宮、附件血液循環的阻斷，胎盤缺血性損傷導致蛻膜壞死、血管破裂出血，繼而早產蛻膜板和胎盤的分離［6-7］。本病例子宮右側旋轉135°，導致胎盤早剝且并發休克、胎死宮內。
2.3 輔助診斷 由于子宮扭轉使一部分腸管位于子宮前部，CT上可表現為子宮腔前面出現氣體征像圖［8］。MRI有很好的軟組織顯影能力，能夠準確地判斷盆腔器官和重新評價陰道上段的變化，陰道上段呈“X”形是其典型圖像表現［9］。子宮扭轉在超聲上的征像為：胎盤位置的視窗較以前調換；已知的子宮肌瘤位置的視窗較以前調換；多普勒識別的卵巢血管位于子宮的前面［10］。
2.4 處理 子宮扭轉不能經陰道分娩，且隨著時間的延長易導致孕婦及胎兒嚴重預后不良，一旦可疑診斷或確診，應立即行開腹探查，復位子宮或剖宮產，必要時切除子宮處理。對于早孕期間的扭轉子宮首先要復位子宮，如果發現任何導致子宮扭轉的因素，如子宮肌瘤、卵巢腫瘤，必須進行相應的處理。對于由于長時間的扭轉伴有壞疽的子宮則考慮子宮切除術。如強行手法復位有發生血栓脫落導致血栓性疾病可能。由于妊娠中晚期的子宮多不能正常復位，剖宮產切口需要取子宮下段后壁橫切口，術中注意避免損傷子宮血管、輸尿管、腸管。對于不需要行切除子宮的子宮扭轉患者，子宮復位后要行圓韌帶縮短術，可以避免產后子宮下段后壁的粘連、性交疼痛和再次扭轉的發生［11］。本例孕婦急診術中未見子宮有壞疽表現，立即行剖宮產術，手術及時有效。美中不足的是術中未行圓韌帶縮短術，且由于時間緊迫未留下子宮扭轉處理前后的影像資料。
參考文獻：略