圖3 CBCT橫截面。A：根上1/3；B：根中1/3；C：根尖1/3
2.討論
充分認識根管系統的解剖結構是根管治療術成功的首要條件。術前和術中要結合臨床資料和X線影像資料，對根管系統進行認真謹慎的分析、評估和探查。同時，要廣泛閱讀，既要掌握根管分布的一般規律，也要了解各種變異情況。下頜磨牙由于發育過程歷經胚胎期和出生早期，發生變異的情況更多。有學者進行系統性文獻回顧發現，下頜第一磨牙近中3根管的發生率為1%～15%；遠中3根管更為少見，為0.2%～3%。
下頜第一磨牙遠中3根管的發生率很低，在根管治療時，醫生要防止受思維定勢的影響，在預判根管數目時要仔細，不要忽略對額外根管的探查，造成根管遺漏，治療失敗。近年來，根管顯微鏡和CBCT在臨床工作中逐步普及，使術前和術中的判斷可以更為準確和可靠。本病例額外根管的發現和成功治療就是結合應用這些新技術的結果。
根管顯微鏡可為術區提供適宜的放大倍數和良好的照明，使術者能夠清晰地辨認髓腔及根管的細微結構。本病例36術前X線根尖片顯示遠中根管上段影像清晰、中段根管分叉影像、下段根管影像模糊，提示遠中多根管。初診時探及近、遠中各2個根管口并進行根管預備，復診時再次探查發現遠中2個根管口距離較近，位于髓室底遠中的中間及頰側，位置異常，在根管顯微鏡下觀察，發現髓室底的遠中舌側有一發育溝，磨除周圍牙本質領及鈣化物，探及細小的遠中第3根管（圖2A），并拍攝CBCT進一步確認根管數目和走向。
CBCT能夠準確反映牙根及根管的三維結構，具有分辨率高、輻射小、掃描時間短等優點。本病例通過CBCT掃描，并結合Mimics三維重建軟件再現36牙根和根管系統的三維立體結構，清晰地顯示其遠中為單一牙根，有3個獨立根管（圖4）。本病例的DB和MD根管距離較近，位于遠中根的偏頰側；DL根管較為彎曲，位于遠中根的偏舌側，與DB和MD根管形成較大分叉（圖4B），類似于下頜第一磨牙存在遠舌根時的根管走向。本病例36的根管分布與Chandra等和盧冠凡等病例報道中的CT根管影像極為相似。
周雯等報道了1例下頜第一磨牙遠中根管呈3－2型的病例，其DB和MD根管融合，DL根管獨立。因此，這種下頜第一磨牙DB和MD根管緊鄰或融合、DL根管獨立且叉向舌側的根管系統可能是一種特殊的變異類型。
圖4 Mimics軟件三維重建。A：頰面觀；B：遠中面
下頜第一磨牙根管變異時其根管口可能較為隱蔽，臨床治療中應揭全髓室頂，充分暴露髓室底，在顯微鏡下仔細探查，可通過紅色點隙（活髓）或黑色點隙（死髓）對根管口進行定位，也可使用香檳試驗、光纖透照及亞甲藍染色等方法輔助定位。另外，本病例36牙髓壞死有異味，經過初診時的根管預備和根管消毒，復診時仍有輕度異味，進一步探查發現額外根管。因此，在根管治療時遇到類似情況應警惕異味是否來源于遺漏根管內的腐敗壞死物質。