瞼緣炎相關角結膜病變(BKC)是指繼發于瞼緣炎的一系列結膜和角膜病變，主要包括：泡性角結膜炎、角膜點狀上皮糜爛、點狀角膜炎、邊緣角膜炎、角膜潰瘍和角膜新生血管等。筆者在臨床應用強脈沖光(IPL)治療BKC 3例，現報道如下。
例1
患者男性，10歲，訴左眼視力下降3個月余。眼科檢查：視力：右眼1.0，左眼0.04，雙眼瞼緣充血，睫毛根部皮膚鱗屑，瞼板腺開口阻塞，結膜中度充血，左眼角膜中央類圓形白斑，上方粗大新生血管長入，其管徑約為0.3 mm，周邊角膜可見新生血管，局部角膜輕度水腫(圖1)。用Image J軟件畫出病灶邊緣，測量病灶大小，測量3次取平均值除以角膜總面積大小，計算病灶占角膜面積11.3％。眼表疾病指數(OSDI)評分45分，共聚焦顯微鏡檢查：雙眼瞼板腺管內可見多量脂質，左眼角膜上皮新生血管，病灶周圍角膜上皮細胞稍水腫。
圖1 雙眼瞼緣炎、雙眼瞼緣炎相關角結膜病變患者（例1）強脈沖光治療前左眼外觀 1A 示治療前，可見角膜中央類圓形白斑，上方粗大新生血管長入，其管徑約為0.3 mm,周邊角膜可見新生血管，局部角膜輕度水腫，病灶占角膜面積的11.3%；1B示治療后，可見結膜充血消失，角膜新生血管消退，云翳形成，占角膜面積的7.2%
根據患者病史、臨床表現，診斷為“雙眼瞼緣炎，雙眼BKC”。給予強脈沖光治療，參照Toyos等使用IPL治療瞼板腺功能障礙的方法，具體操作如下：將保護性IPL眼罩放置于患者雙眼上，將超聲凝膠涂抹在皮膚上以冷卻治療區域，使用E>Eye IPL裝置，調成“干眼模式”，筆者選擇的能量為12.2 J/cm2對準每側10～15個治療點進行強脈沖光，每側重復2次。IPL治療后即刻行裂隙燈檢查可見雙眼瞼緣充血減輕，結膜充血減輕，左眼角膜浸潤區中央的新生血管明顯減輕，管徑平均寬度約為0.14 mm，周邊新生血管消退，病變減小至角膜面積的8.3％。繼續給予0.02％氟米龍2次/d，0.5％左氧氟沙星4次/d滴眼，妥布霉素地塞米松眼膏2次/d涂瞼緣。囑患者每日進行眼部清潔、熱敷和按摩2次，每次10 min。藥物治療3 d后角膜病灶未見明顯好轉，新生血管管徑比IPL術后即刻略增粗(0.17 mm)，病變面積略有擴大(8.6％)。遂進行第2次IPL治療，術后即刻雙眼結膜充血減輕，新生血管明顯減輕，管徑平均寬度約為0.10 mm，病變面積減小至8.0％。囑患者繼續用藥治療2周后復查，患者癥狀好轉，瞼緣充血消失眼瞼鱗屑消失，瞼板腺開口阻塞消失，結膜充血消失，新生血管消退，云翳形成，病變占角膜面積7.7 ％。第3次IPL治療進行后，病灶面積減小至7.2％(圖2)，視力：右眼1.0 ，左眼0.8，OSDI評分13分，共聚焦顯微鏡檢查：雙眼瞼板腺管脂質減少，左眼角膜上皮消退的血管影。停用妥布霉素地塞米松眼膏，改為紅霉素眼膏2次/d涂瞼緣，0.02％氟米龍減為1次/d滴眼，其余治療不變。
例2
患者女性，18歲，訴左眼干澀伴視物不清1個月余。眼科檢查：視力：右眼0.6 ，左眼0.25，雙眼瞼緣充血，睫毛相互粘連，睫毛根部隆起，睫毛根部皮膚鱗屑，袖套樣結痂，瞼板腺排列不規律，開口阻塞，結膜中度充血，左眼角膜中央白斑，下方片狀霧狀混濁，上方多條新生血管長入，最粗管徑約0.15 mm，周邊角膜可見新生血管，病變侵入角膜7.7％(圖2A)。OSDI評分29分，共聚焦顯微鏡檢查：雙眼睫毛毛囊可見螨蟲蟲體，瞼板腺開口多量螨蟲蟲體，雙眼角膜大量炎細胞浸潤，左眼角膜基質層可見多量新生血管。雙眼各取3根睫毛顯微鏡檢查發現蠕形螨：右眼4只螨蟲/3根，左眼5只螨蟲/3根。
根據患者病史、臨床表現，診斷為“雙眼蠕形螨瞼緣炎，雙眼BKC”。給予IPL治療1次(方法及能量選擇同上)，妥布霉素滴眼液4 次/d，醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d 滴眼，囑患者每日眼部熱敷和按摩2次，每次10 min，并用2％甲硝唑以及茶樹油與卡波姆混合物擦涂瞼緣，2次/d。治療2日后復查，結膜充血減輕，左眼角膜新生血管減輕，最粗管徑約0.08 mm，病變占角膜面積5.3％。繼續用藥治療1周后復查，患者癥狀好轉，角膜新生血管減輕，病變占角膜面積4.2％。醋酸潑尼松龍滴眼液減為3次/d滴眼，其余治療不變。繼續用藥治療2周后復查瞼緣充血減輕，鱗屑消失，袖套樣結痂消失，瞼板腺開口阻塞減輕，結膜充血消失，新生血管消退，斑翳形成，病變面積占角膜總面積的2.4％(圖2B)，視力：右眼0.6，左眼0.5，OSDI評分8分，共聚焦顯微鏡檢查：雙眼睫毛囊及瞼板腺可見少量螨蟲，左眼角膜上皮消退的血管影。睫毛顯微鏡檢查發現蠕形螨：右眼1只螨蟲/3根，左眼1只螨蟲/3根。停用妥布霉素及醋酸潑尼松龍滴眼液，改用0.1％的氯替潑諾4次/d，聚乙二醇滴眼液">聚乙二醇滴眼液4次/d滴眼，其余治療不變。
圖2 雙眼蠕形螨瞼緣炎、雙眼瞼緣炎相關角膜病變患者（例2）強脈沖光治療前左眼外觀 2A示治療前，可見結膜中度充血，左眼角膜中央白斑，下方片狀霧狀混濁，上方多條新生血管長入，最粗管徑約0.15 mm，周邊角膜可見新生血管，病變占角膜面積的7.7%；2B示結膜充血消失，新生血管消退，斑翳形成，占角膜面積的2.4%
例3
患者女性，46歲，因雙眼充血眼干伴異物感5年就診。眼科檢查：視力：右眼0.8，左眼0.8，雙眼瞼緣充血，瞼板腺開口阻塞，脂栓形成，結膜充血，雙眼鼻側周邊角膜多處點狀浸潤灶，伴新生血管形成，病變占角膜面積：有眼10.8％，左眼12.9％(圖3A )，OSDI評分45分，共聚焦微鏡檢查：雙眼瞼板腺管輕度擴張，角膜上皮大片高反光，大量炎性細胞浸潤。
根據患者病史、臨床表現，診斷為“雙眼瞼緣炎，雙眼BKC”。給予IPL治療1次(方法及能量選擇同上)，0.02％氟米龍2 次/d，聚乙二醇4 次/d滴眼，妥布霉素地塞米松眼膏2次/d涂瞼緣，囑患者每日進行眼部清潔、熱敷和按摩2次，每次10 min。治療1周后復查，雙眼結膜充血減輕，角膜浸潤消退，新生血管減輕。進行第2次IPL治療，繼續用藥治療1周后復查，雙眼瞼緣及結膜充血消失，脂栓消失，新生血管消退（圖3B），視力：右眼1.0,左眼1.0，OSDI評分0分，共聚焦顯微鏡檢查：雙眼上皮層少量高反光物質。停用氟米龍及妥布霉素地塞米松眼膏，改用普拉洛芬滴眼液4次/d滴眼，紅霉素軟膏2次/d涂瞼緣，其余治療不變。
圖3 雙眼瞼緣炎、雙眼瞼緣炎相關角結膜病變患者（例3）強脈沖光治療前左眼外觀 3A示治療前，可見結膜充血，鼻側周邊角膜多處點狀侵潤灶，伴新生血管形成，病變占角膜面積12.9%；3B示治療后，可見瞼緣與結膜充血消退，脂栓消失，新生血管消退，角膜浸潤消退
討論
BKC臨床表現復雜多變，易誤診誤治，甚至造成不可逆視功能損害。BKC診斷標準為：(1)患者有臉緣炎。(2)反復發作或遷延性病史。(3)結膜或角膜病變。主要臨床表現為：瞼緣充血、新生血管、水腫、增厚、結痂、潰瘍；睫毛根部鱗屑、袖套樣痂皮、睫毛脫失或亂生；瞼板腺開口處脂栓、開口阻塞或閉鎖；結膜充血、分泌物增多、乳頭增生、淺層瘢痕形成；角膜周邊浸潤、潰瘍、新生管形成、角膜淺層點狀上皮糜爛、絲狀角膜炎。根據病變深度與累及范圍，BKC分為輕、中、重度。輕度：病變僅累及角膜上皮層，無基質瘢痕形成，無明顯角膜新生血管形成，或結膜充血、輕度結膜乳頭增生；中度：病變累及角膜基質層，但未累及角膜中央4 mm內光學區，可伴有周邊角膜淺層新生血管；或伴有結膜充血，結膜乳頭或濾泡增生，以及孤立性泡性結膜炎；重度：病變累及角膜基質層，并累及角膜光學區，明顯的角膜新生血管增生；或伴有多灶性泡性角結膜炎。
BKC的發病機制包括以下幾方面：瞼緣細菌的毒性及引起的免疫反應作用于角結膜；瞼緣炎會引起瞼板腺開口阻塞，瞼酯成分發生質或量的改變，破壞淚膜穩定性；炎性細胞釋放的炎性因子，引發一系列炎性反應，引起角結膜病變；另外螨蟲性瞼緣炎引發BKC的機制還包括螨蟲的直接損傷及引起的遲發性超敏反應，并且螨蟲的活動會攜帶更多細菌進入睫毛毛囊和瞼板腺內，但螨蟲性瞼緣炎引發的BKC是否更嚴重目前尚朱報道。BKC傳統治療主要為清洗瞼緣、熱敷和按摩，根據嚴重度的輕重選擇人工淚液、非甾體類抗炎藥、抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑滴眼及眼緣涂藥，伴有螨蟲感染的要同時抗螨治療。但這些治療方式療程長，平均1個月可達到臨床痊愈。
強脈沖光是由單脈沖或是多脈沖序列的非相干的、頻譜范圍較寬的高能量密度的光脈沖構成的光源，利用濾光片濾去波長較短的紫外光之后，它的波長范圍5l5～1200 mm。強脈沖光裝置長期以來被用于皮膚病學領域以治療紅斑狼瘡，痤瘡">尋常痤瘡，色素沉著，原來性毛細血管擴張，多余的毛發和光損傷的皮膚。IPL根本的作用機制是選擇性光熱分解，即皮膚組織中不同的靶目標 (包括黑色素、血紅蛋白、膠原蛋白以及水等)對不同波長的光吸收能力的不同，使不同波長的光能夠選擇性地損傷不同的靶目標。例如，IPL治療毛細血管擴張癥時使能量集中在血紅蛋白的吸收峰，通過光凝固造成血管閉合，從而使擴張的毛細血管消失。2002年Rolando在治療一位面部痤瘡的患者時發現來了IPL的眼部效應。研究表明IPL治療對于瞼板腺功能障礙的患者有較好的療效，IPL單獨治療或聯合瞼板腺按摩可以改善干眼的癥狀及瞼板腺的功能。Craig等進行一項雙盲對照臨床試驗發現IPL可以改善淚膜穩定性。IPL的能量范圍從9.8～13.0 J?cm-2，分為6個等級，一般根據患者皮膚類型及耐受程度選擇能量大小。
這3例BKC患者，前兩例為泡性角膜炎，最后一例為邊緣性角膜炎，其輕重程度依次為重度、重度和中度。IPL可以使角膜新生血管快速消退、病灶迅速吸收，操作過程無創并且僅需5 min即可完成。筆者采用IPL聯合傳統方式治療，對于這3例BKC都有很好的療效，第1例在17 d內達到臨床痊愈；第例在9 d內好轉，在23 d內達到臨床痊愈；第3例在14 d內達到臨床痊愈。筆者的觀察結果顯示，螨蟲性瞼緣炎引起的BKC更嚴重且需要更長的治療時間，IPL聯合傳統方法對各種原因各種程度的BKC都有效，與傳統治療需要1個月達到臨床痊愈相比，明顯縮短了病程，迅速改善視力。但因BKC容易反復發作，因此在治愈后仍然要維持傳統治療2個月。根據IPL的特點及其眼部效應，筆者認為IPL治療BKC的機制主要為使新生血管消融，降低新生血管擴張，減輕局部炎性反應；減少眼瞼細菌和螨蟲，減輕其毒性；通過提高瞼板腺的功能，改變瞼酯成分，改善淚膜穩定性。
總之，應IPL聯合傳統方式可以更快捷更有效地治療BKC。已有報道證實在沒有任何眼部遮蓋或保護的患者中，IPL治療可引起葡萄膜炎和虹膜損傷，因此在進行IPL治療時對患者及操作者眼部的保護是十分重要的。