下肢深靜脈血栓是指血液在深靜脈系統不正常的凝結，是臨床常見的多發病，可引起肺動脈栓塞和一系列的繼發性改變，臨床后果較為嚴重。多見于手術后、外傷、長期臥床、勞累等。常見的癥狀為急性血栓患肢腫脹、顏色青紫、疼痛、局部皮溫相對增高等，慢性血栓則伴有下肢慢性濕疹、潰瘍，皮膚色素沉著，下肢繼發感染。本文對47例下肢靜脈血栓的患者進行彩色多普勒超聲診斷分析，以提高診斷符合率。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取筆者所在科2009年9月-2012年2月47例下肢深靜脈血栓患者，其中男31例，女16例，年齡20～79歲。
1.2 方法 采用GE730超聲診斷儀，探頭頻率為髂靜脈3～5 MHz，股靜脈及其以下靜脈采用7～10 MHz，血流方向和聲束夾角小于或等于60°。患者取平臥位，患肢稍外展，外旋。先二維超聲檢查，注意靜脈的內徑、位置及走行，靜脈內有無血栓，靜脈壁的厚度等，然后再用彩色多普勒檢查，觀察靜脈內的血流、通暢性，評估靜脈瓣有無反流。檢查時注意探頭應輕壓皮膚，因為靜脈壁較薄，輕微加壓就可以使血管腔陷閉，此特征可用于評價管腔的通暢性。先將探頭在腹股溝區找到髂外靜脈，向患者頭側追蹤髂靜脈系統。然后，顯示股靜脈和分支以及大隱靜脈匯入股靜脈處，沿血管走行進行探查。檢查腘靜脈時取俯臥位，從腘窩處開始檢查，向下追蹤至脛后靜脈、腓靜脈和肌間靜脈。檢查每一段靜脈時應采用縱切和橫切，左右對比，以免遺漏。還要注意觀察靜脈血流方向、行徑、是否通暢，以及乏氏動作和擠壓小腿放松后的血流方向的改變，以確定瓣膜反流，反流的時間。
1.3 診斷標準 急性血栓靜脈管腔增寬明顯，內呈低、無回聲，血栓可自由漂浮，血管腔壓之不癟，管腔的內徑不隨呼吸和乏氏動作變化。CDFI管腔內未見血流信號或有稀疏、低速的持續血流信號，血流信號不隨呼吸變化，屈趾試驗后靜脈回流不增加；慢性血栓時，靜脈管腔內徑可正常或稍增寬，管壁不規則的增厚毛糙，血栓的回聲增強，不均勻，靜脈瓣的回聲亦可增厚增強，以至關閉不全。CDFI不完全閉塞時管腔內可見血流充盈缺損，部分病例擠壓患肢后可見細窄的不規則血流束，其遠端的血流可正常或呈持續低平血流信號，加壓動作血流無停止、減慢或反向等變化。
2 結果
左下肢血栓29例，右下肢血栓18例，以左下肢多見。按時間分急性血栓30例，慢性血栓17例。
3 討論
下肢深靜脈血栓是臨床最常見的外周血管疾病，該病的危險性極大，出現并發肺梗死現象的概率為30%，最終發展為血栓后遺癥的患者占一半以上，對患者的肢體功能影響較大，所以早期診斷、早期治療非常重要。其發病機制是：靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態，其中，血流緩慢可能是引起靜脈血栓的首要因素。血栓一般開始于靜脈竇和靜脈瓣的瓣尖，兩者均為血流相對淤滯的區域，可激活凝血物質，而血小板則促發凝血過程，在血栓的早期起重要作用，血小板的堆積使管腔狹窄，產生渦流，更促進血小板的聚集，產生血栓。病理改變是靜脈血栓分為白血栓、紅血栓和混合血栓，混合血栓最常見。靜脈回流障礙所發生的各種繼發改變是其病理生理基礎，靜脈血栓形成后，血栓遠側的靜脈壓增高，小靜脈及毛細血管處于淤血狀態，毛細血管的滲透壓增高，血管內皮細胞缺氧，血管內的液體成分外滲至組織間隙，造成肢體水腫。靜脈血栓形成時，還可造成動脈痙攣，使肢體處于缺氧狀態，引起不同程度的疼痛[1-2]。
正常下肢靜脈壁薄，內膜光滑，內呈無回聲，壓之閉合，CDFI血流充填好。急性血栓形成時，管腔明顯增寬，內可見低回聲或不均質的弱回聲，壓之不閉合，管徑不隨呼吸和乏氏動作變化，有些患者還可見血栓在管腔內游走，隨血流漂動，對這種血栓檢查時，禁止加壓試驗，以免血栓隨血流行走，產生肺血栓。CDFI完全閉塞時管腔內無血流信號，或有稀疏、低速的持續血流信號，血流信號不隨呼吸變化，屈趾試驗后靜脈回流不增加，當側支循環豐富時，遠端的血流可見正常，受呼吸的調節，側支循環較少時，靜脈壓增高，吸氣時不再有血流停止或減少的現象，血流信號呈持續低平的頻譜。慢性血栓時，靜脈管腔內徑可正常或稍增寬，管壁不規則的增厚毛糙，血栓的回聲增強，不均勻，靜脈瓣的回聲亦可增厚增強，以至關閉不全。CDFI不完全閉塞時管腔內可見血流充盈缺損，部分病例擠壓患肢后可見細窄的不規則血流束，其遠端的血流可正常或呈持續低平血流信號，加壓動作血流無停止、減慢或反向等變化。有些深靜脈血栓的患者還伴有淺靜脈血栓，不伴有淺靜脈血栓的患者，往往合并有淺靜脈的代償性增寬[3-4]。
下肢靜脈血栓為血栓的最好發部位，因為下肢靜脈壁薄，血流緩慢，瓣膜處易有渦流，管壁產生溶解纖維蛋白因子的功能低下。下肢靜脈血栓中，又以左下肢多見，可能是與左髂總靜脈穿過右側髂總動脈處的血流減慢，以及受限于腹股溝韌帶等因素有關。下肢比目魚肌間靜脈是小腿靜脈血栓的常見部位，亦是很多靜脈血栓的起始部位，檢查時應重點探測，以免漏診。由于急慢性血栓的超聲圖像的差異，要從管腔內部回聲、管徑擴張與否、血流的充盈情況及側支循環的有無、血栓的穩定性等這幾方面來綜合分析，為臨床溶栓提供可靠的參考依據。需要注意的是，有些靜脈血流淤滯或流速緩慢時，也可能產生無彩色血流顯示的假象，只要管腔加壓閉合即可排除假陽性，也可配合深呼吸和乏氏動作試驗鑒別。綜合分析，彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的標準：(1)靜脈管腔內徑增寬。(2)管腔壓之不癟。(3)管腔內可見固定的弱回聲或不均質的中等回聲。(4)CDFI未探及血流信號或可見細窄的不規則血流信號，頻譜呈持續低平狀態，增加靜脈回流的試驗無明顯改變等[5-6]。總之，彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓無創、實時、動態、費用低，對血管內的血栓回聲可直接觀察，溶栓后跟蹤監測療效，其定位準確，診斷符合率高，是下肢靜脈血栓的首選檢查方法。