26歲男性患者，因突發心悸和頭暈入急診科，在家自行沙丁胺醇噴霧治療，既往有哮喘病史。無其他既往病史。檢查發現心率約300 次/分，血壓：108/74 mmHg。患者輕度焦慮、呼吸急促。脈搏偏快但規則。心肺功能相關檢查正常。心電圖如圖1。服用一片β受體阻滯劑后心率減慢（圖2）。
圖1 入院心電圖
圖2 服藥后心電圖
圖3 既往心電圖
問題：
這個患者的診斷是什么？
下一步的臨床治療策略？
心電圖分析
圖4 1∶1房撲，室內傳導延遲至右室（V1導聯呈R′）
心電圖提示：節律規則，節律為300 次/分。QRS波間期正常（0.10 ms）。這份心電圖為室上性節律。出現>260 次/分的規律房性節律的唯一室上性心律失常是房撲。如果心室率為300 次/分，這種房撲為1∶1房室傳導。
V1導聯（↓）呈RSR′，Ⅰ和V5~V6導聯呈S波（↑）；這提示右室傳導延遲，這也稱為不完全性右束支傳導阻滯（因為QRS間期<0.12 s）。但是，通過浦肯野纖維和束支傳導只能是有或者無，不會是一部分或者不完全。相反，實際上不完全傳導通過浦肯野纖維是普遍減慢的（室內傳導延遲到右室）。廣泛導聯ST段低平（+）［aVR導聯（●）ST段抬高，實際是ST段壓低］。節律為300 次/分時，雖然可能是因缺血引起的ST段壓低，但ST段壓低更可能是撲動波。
當心房節律為260~320 次/分時，診斷為房撲（稱為Ⅰ型或典型房撲）。如果這些節律不刺激房室結就不能傳導每一個沖動。多數情況下，房室結的傳導呈遞減性，也就是說，增加心房節律和加快去極化刺激的頻率由于其不應期的進行性增加，能夠進行性減慢沖動通過房室結的傳導速率，這是快速心房節律時心臟傳導阻滯的結果。通常情況下，心房節律是QRS的節律的整數倍（2∶1、3∶1、4∶1等）。多數情況下存在文氏阻滯，多為3∶2傳導。少數情況下，房率和室率呈1∶1關系（房撲為1∶1傳導）。這種情況見于交感神經興奮使得房室結傳導增加或者血兒茶酚胺的增加。這是房室結不應期縮短及房室結傳導速率增快的結果。這種情況常見于運動、甲亢、感染及交感神經興奮的藥物及心力衰竭。也更常見于房室正常的年輕人。
如果患者血流動力學穩定，診斷和治療的目的是減慢房室結傳導速率。像腺苷等短效的房室結阻滯的藥物用于急性患者，能夠快速起效。由于腺苷的半衰期僅有數秒，因此沒有足夠的時間做心電圖去發現潛在的房性心律失常（揭示心房波）從而進行診斷。長效作用于房室結藥物（如靜脈β受體阻滯劑或CCB制劑）有較長時間的臨床效果，如果出現血流動力學紊亂，需行緊急電復律。
如果病情穩定，對年輕患者房撲病因的研究很有必要。在門診患者中，房撲常見的病因有甲亢、心包疾病、肺栓塞、二尖瓣疾病及病態竇房結綜合征；房撲也可能為特發的疾病。
圖5 房撲伴多種房室傳導（多變的房室傳導阻滯），心室內傳導延遲至右心室（V1導聯呈R′）
圖2為應用β受體阻滯劑之后獲得的心電圖，提示心律減慢至108 次/分。然而，節律不規則，這種不規則是房室傳導變化的結果，因此是規律的不規律。房撲波規律，頻率300 次/分，心電圖診斷為房撲伴多變的房室傳導阻滯或者房室傳導。
QRS間期正常（0.10 s），在V1導聯呈RSR′，提示右室內傳導延遲（←）。QT/QTc間期正常（320/430 ms）。但是不存在ST段壓低，這證明ST段壓低是附加的房撲波的結果，而不是由于缺血所引起的。
典型房撲的心房率為260~320 次/分。撲動波形態、振幅、間期一致（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯正向或者負向）。由于持續存在撲動波，因此撲動波之間沒有等電位線，像一排牙齒。抗心律失常的藥物或者心房疾病可以使撲動波的節律<260 次/分，但是心房波仍為典型撲動波的形態。
房室阻滯周期性出現（如2∶1、3∶1、4∶1等）時的QRS間期規則。但阻滯比例多變或文氏傳導時，心電圖的節律可能是有規律的不規則。RR間期與潛在的心房率相關，因此節律為有規律的不規則。另外，因為房室結隱匿性前傳功能使撲動波與QRS波（←→）的關系不固定，RR間期可能有輕微的不規則。這時，部分心房沖動通過房室結傳導激動心室，部分沖動在房室結內被阻滯，還有部分沖動不完全通過并在房室結內發生去極化（即在房室結內發生隱匿性傳導）。但是，房室結發生部分去極化進入不應期可以導致下一沖動在房室結的傳導減慢。
圖6 正常竇性節律，室內傳導延遲至右室（V1導聯呈R′）
既往心電圖提示：節律規則，心率66 次/分。QRS波前均有P波（+）（形態正常）。Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導聯中P波正向。心電圖為正常竇性節律。QRS間期正常（0.10 s），V1導聯（←）呈RSR′，Ⅰ、V5~V6（→）導聯存在顯著的S波，這是右室內傳導延遲所致。心電圖21A和21B中QRS波形態相似。QT/QTc間期正常（400/420 ms）。