1 臨床資料
患者，女，65歲。因“咳嗽咳痰、氣緊聲嘶2+月，加重4d”入我院急診重癥監護室（EICU）。入院2月前患者受涼后出現咳嗽咳痰、伴聲嘶氣緊，對癥治療后病情仍反復。
4d前，患者上述癥狀加重，在我院行胸部CT提示：后縱隔一125px×150px×100px低密度團塊影，向右推移氣管并擠壓管腔，遠端氣管壓迫70%~80%；門診纖維支氣管鏡檢查示：氣管下段隆突上1~125px后壁外壓型隆起，管腔唇樣狹窄（見圖1）。
檢查過程中患者突發氣緊、呼吸困難，緊急氣管插管，由門診收入EICU。入院診斷：①氣道狹窄急性呼吸衰竭；②縱膈占位待診；③肺部感染。
在EICU期間，曾反復出現通氣不足、肺部感染等，給予持續有創呼吸機輔助通氣、抗感染、化痰治療，病情穩定后行多科（急診科、呼吸內科、胸外科）會診，建議先在麻醉下經纖支鏡行氣管內支架置入術。患者入檢查室后，常規心電監護。脈氧飽和度（SpO2）在吸入純氧3min后可由92%上升至96%~98%。
靜脈順序推注小劑量長托寧0.6mg、咪唑安定1mg、舒芬太尼10μg進行麻醉誘導，吸入3%~5%七氟醚，靶控輸注丙泊酚2~4mg/（kg·h）持續鎮靜，氣管內2%利多卡因表面麻醉。
保留患者自主呼吸，充分預氧后，在纖支鏡下將氣管導管退至狹窄以上氣管段觀察2min，患者通氣尚可。擬經鼻從氣管導管外下纖支鏡，支架從氣管內送入，在明視下確定支架位置，然而纖支鏡無法通過聲門水平。遂決定將氣管導管拔出，置入喉罩，嘗試在喉罩下置入支架。吸入5%七氟醚加深麻醉，靜脈推注丙泊酚50mg，保留自主呼吸，將氣管導管拔出，面罩輔助通氣，此時患者出現嗆咳反應，面罩完全不能通氣，SpO2進行性下降，最低下降到50%，立即給予丙泊酚80mg，仍然不能有效通氣，又立即靜脈推注司可林60mg，人工通氣逐漸改善，SpO2上升到96%，加深麻醉，置入喉罩，通氣良好，擬從鼻腔放入纖支鏡，從喉罩內送入支架，但是經過反復嘗試并將喉罩向外稍退出后，纖支鏡仍然無法通過聲門水平。
鑒于患者生命體征平穩，通氣良好，無氣道梗阻發生，SpO2維持在95%以上，最后決定在加深麻醉，充分氧合的情況下拔出喉罩，在允許性的短期呼吸暫停中，內鏡醫師一次性成功放入MTN型外形記憶鈦鎳合金醫用腔道內支架（南京微創醫學科技有限公司，南京），并在纖支鏡直視下確認支架大小位置準確合適（見圖1）。
支架置入后，立即面罩手控輔助通氣，停止泵入丙泊酚，約10min后，患者自主呼吸恢復，意識完全清醒，BP130/85mmHg，HR90次/min，R18次/min，SpO293%，安全送回EICU。
2 討論
氣道狹窄是一個需要多學科協力解決的問題，尤其是呼吸內科、胸外科、麻醉科、腫瘤科及耳鼻喉頭頸外科。氣道狹窄的常見病因包括肺內外腫瘤、外傷、瘢痕攣縮、氣道息肉、結核、插管后氣道狹窄等。而惡性氣道狹窄相關病因中，支氣管肺癌占41%，食管癌占24%，腺樣囊性癌占15%。該類患者往往經受著呼吸困難、窘迫、喘鳴、咯血、發紺、活動耐力下降的折磨甚至面臨著肺性腦病、窒息等高死亡風險。
氣管狹窄可以通過放置支架解除呼吸困難癥狀，也為后期的手術或放化療爭取生存時間，提供可能條件。目前氣管內支架置入術的方式有：①硬質氣管鏡下置入，但硬質氣管鏡可產生劇烈的粘膜刺激，壓迫周圍組織，麻醉不充分易引起喉頭痙攣，氣道痙攣，麻醉過深抑制呼吸及氣道保護性反射，加重通氣不足；②X線透視指導下置入，安全有效且設備要求相對簡單，但因對術者及患者存在放射性損傷，目前應用逐漸減少，但對于支氣管鏡無法完全通過的氣道狹窄患者仍為首選；③纖支鏡下置入，適于支氣管鏡可完全通過狹窄段的患者，因其簡單、直觀、安全的優點，目前廣泛應用于臨床中。我院常規采用的是第三種方式。
對于此例外壓可變型氣道狹窄患者，我們優先考慮全麻下保留患者自主呼吸，在已有的氣管插管條件下安全釋放支架。該患者最大的風險是出現氣道梗阻，甚至完全不能通氣，然而患者本身并不存在插管困難，而且氣管導管（22~575px）即使退至狹窄段以上，也還能保障通氣。但不排除全身麻醉后，患者氣道受壓程度可能增加甚至出現氣道塌陷，以及氣管插管后出現水腫等而導致再插管困難。因此，要做好充分的術前準備，同急診科和內鏡醫師仔細商量置入方法和利弊，同患者家屬進行充分溝通并獲得理解，計劃好可能的緊急搶救方案，準備常規麻醉藥及搶救藥品、設施等。
該患者的支架置入過程并非平穩，在第一次試放支架前，我們首先將氣管導管退至450px（狹窄以上氣管段）觀察2min，患者并未出現氣道梗阻、呼吸困難等指證。因此，在第一次支架置入失敗后，拔出氣管導管引起了氣道痙攣，SpO2的快速下降，可能與麻醉深度不夠，加上拔管的刺激，出現了喉或氣管支氣管的痙攣，在快速加深麻醉并推注司可林后，通氣得到了改善，SpO2恢復到95%以上。
回顧該患者，為保證氣道安全及支架的順利置入，還可以考慮：①X線透視引導下置入氣管內支架，只需將氣管導管退出狹窄段以上，但我院未開展該技術。②纖支鏡配合高頻噴射通氣置入支架，可延長支架放置時間，增加安全性。③應用靜脈-靜脈體外肺輔助技術（extra corporeal membrane oxygenation—ECMO）改善患者全身氧合情況，創造安全、有效條件，讓嚴重心肺功能衰竭患者進行氣管內支架置入，但此技術費用高昂，且需行血管穿刺置管，可能出現血栓、栓塞、出血等相關并發癥，一般限于嚴重呼吸衰竭的中心氣道狹窄，實施氣道內介入診療的風險極大的患者。