病歷資料
女性，24歲，慢性腰背僵硬3年。癥狀始于3年前的第四次妊娠，最初給予撲熱息痛沒有任何緩解。患者訴下背部和臀部每天都有僵硬的感覺，活動后改善。1個月前，她每天開始出現彌漫性腹痛、腹脹和便血3-4次。她最初認為胃腸道癥狀是由于為了控制疼痛每天服用布洛芬800mg/3次而引起的，但停用布洛芬以后，她的胃腸道癥狀仍持續了3周。
用藥史：患者患有抑郁癥，口服舍曲林，控制較好。
體格檢查：正常的前屈腰椎屈曲試驗（改良Schober試驗）增加5cm，正常的枕骨至壁面測量（0cm），沒有疼痛或腫脹的關節上44個腫脹或腫脹關節數，沒有跟腱的壓痛/腫脹，沒有指（趾）炎，沒有皮疹/牛皮癬，沒有指甲凹陷或營養不良。
實驗室檢查：HLA-B27陽性，血紅蛋白10.8 g/dl，CMP、TSH正常，潛伏性結核感染的干擾素γ釋放試驗（IGRA）陰性，乙型肝炎表面抗原陰性，乙型肝炎表面抗體陽性，乙型肝炎核心抗體陰性，丙型肝炎抗體陰性、紅細胞沉降率（ESR）為41 mm/h（正常范圍：0～15 mm/h），C反應蛋白（CRP）升高26.9 mg/L（正常范圍：＜6.3 mg/L）。
影像學檢查：腹部或骨盆的CT掃描，表現為降結腸和回腸末端壁增厚，以及骶髂關節兩側髂骨側的侵蝕和周圍的硬化。隨后進行結腸鏡檢查，回腸末端和結腸活檢顯示活動性回腸炎和結腸炎伴有非壞死性肉芽腫和深潰瘍與Crohn病一致。
患者的強直性脊柱炎活動指數（BASDAI）為6（0-10），強直性脊柱炎疾病活動評分CRP（ASDAS-CRP）評分為4.2，符合非常高的疾病活動性。她開始服用阿達木單抗治療Crohn病和強直性脊柱炎（AS）的負荷劑量，并開始了物理治療計劃。開始這種治療三個月后，炎性背痛和血性腹瀉得到顯著的臨床改善。她的ASDAS-CRP降低至1.2，與非活動性疾病（由ASDAS＜1.3）定義為HAS AS，并與治療開始前的疾病活動相比有顯著改善。
討論
中軸型脊柱關節炎是一種炎癥性關節炎，在美國成年人群中的患病率為0.9%至1.4%。中軸型脊柱關節炎的快速識別是基于臨床特征、相關實驗室研究和影像學的評價。脊柱關節炎國際協會（ASAS）在2009制定了新的脊柱關節炎分類標準，雖然這些分類標準僅為研究目的而設計，但在這些標準中，中軸型脊柱關節炎的特征有助于診斷。中軸性脊柱關節炎的兩大類別是放射照相軸性脊柱關節炎（也稱為AS），其特征在于在X射線上可檢測到的骶髂關節的骨結構損傷，以及非放射學軸向脊柱關節炎，其中炎癥通常在MRI上可檢測到 盡管X光片上的損傷不如透明。 需要進一步的研究來闡明這些疾病亞群的發病機理和相應患者群的臨床特征的相似性和差異性。
此例患者的診斷基于炎癥性背痛的臨床特征和骶髂關節侵蝕的影像學特征。此外，其升高的炎癥標志物（ESR和CRP）與活性炎癥一致。炎癥性腰痛的典型臨床特征包括在小于40歲的年齡內出現隱匿癥狀，晨僵大于30分鐘，運動改善，夜間背痛。放射學特征可能包括侵蝕和/或骶髂關節和脊柱的強直，除了脊柱中的有光澤的角和韌帶。其他提示性脊椎關節炎的臨床特征可能包括附著點炎、指炎和關節外疾病累及，如葡萄膜炎、銀屑病和Crohn氏病/潰瘍性結腸炎。
中軸型脊柱關節炎活動度的評估是診斷后的關鍵步驟。該評估應包括患者報告的結果、臨床表現、實驗室檢查以評估炎癥，如C-反應蛋白（CRP）和/或紅細胞沉降率（ESR）和成像。美國風濕病學會推薦使用和監測有效的疾病活動性測量，如強直性脊柱炎疾病活動評分（ASDAS）或巴氏強直性脊柱炎疾病活動指數（BASDAI）。ASDAS由患者報告的評估員組成，包括晨僵、背痛、外周關節疼痛/腫脹、總體幸福感、CRP或ESR，而BASDAI僅包括患者報告的晨僵、背痛、疲勞、外周關節疼痛/腫脹和局部壓痛的評估，而無任何實驗室數據。ASDAS 評分大于2.1反映了高的疾病活動性，ASDAS評分大于3.5反映了非常高的疾病活動性。相比之下，BASDAI評分為4或更大與中度活動性疾病一致。 中軸型脊柱關節炎患者的特定測試和評估的間隔取決于臨床醫生對癥狀、癥狀和治療的個性化評估。
個體化治療是中軸型脊柱關節炎患者治療的關鍵，當患者和醫生討論治療選擇時，軸/外表現、關節外疾病累及（如銀屑病、葡萄膜炎、炎癥性腸病）、并存癥、心理社會因素和患者偏好均應考慮到。治療的目的是減少癥狀，改善和維持生活質量，減少功能損害，保持脊柱柔韌性和姿勢，減少并發癥的發生。每10例中軸型脊椎關節炎患者應參加一個積極的鍛煉計劃，重點是保持姿勢和脊柱柔韌性。治療一線藥物是持續使用NSAIDs，如布洛芬、雙氯芬酸、萘普生或塞來昔布。沒有任何具體的NSAID被推薦用于療效，但是處方藥物的心血管、腎臟和胃腸作用應該告訴患者。對NSAIDs產生不良影響或沒有臨床癥狀的患者，應考慮TNF抑制劑治療。TNF抑制劑被認為是對NSAID治療具有相對或絕對禁忌癥的一線治療。十三個隨機對照試驗和多個開放的標簽研究已經證實TNF抑制劑，包括阿達木單抗、瑟曲珠單抗、依那西普、格利單抗和英夫利昔單抗治療AS和中軸型脊柱關節炎的療效。傳統的合成抗風濕藥物（DMADS）治療不建議在沒有任何周邊表現的中軸型脊柱關節炎患者，因為沒有證據支持這些藥物在軸向疾病活動的功效。
在腹痛便血和Crohn病的新診斷中，NSAID治療是相對禁忌的，因此選擇TNF抑制劑作為治療它的關節炎的方法。關節外疾病的參與發揮了關鍵作用，決定開始使用單克隆抗體TNF抑制劑，如阿達木單抗或瑟曲珠單抗（Crohn氏病），而不是可溶性TNF誘騙受體（即，依那西普）。在療效方面，沒有特異性TNF抑制劑用于治療脊髓型關節炎，但單克隆抗體TNF抑制劑比可溶性TNF誘餌受體在治療炎癥性腸病和減少急性前葡萄膜炎中更有效。在開始TNF抑制劑之前，應與患者討論免疫抑制治療的潛在風險，包括增加感染風險。TNF抑制劑治療的禁忌證包括主動感染、未經治療的潛伏性結核感染、未治療的慢性乙型肝炎、除非黑色素瘤皮膚癌、晚期心力衰竭、多發性硬化和系統性紅斑狼瘡的活動性惡性腫瘤。
另一個被美國食品和藥物管理局批準治療強直性脊柱關節炎的免疫調節劑是secukinumab，它是白細胞介素-17A單克隆抗體。2個雙盲安慰劑對照的secukinumab 3期試驗（測量1和測量2）Skukimoub在16周時顯著降低強直性脊柱炎的癥狀和體征，52周時持續改善。隨著潛在的治療選擇的擴展，新的治療劑，如IL-23抑制劑的安全性和有效性，以及這些試劑與目前批準的治療的比較將是重要的研究領域。然而，基于美國風濕病學會2015項建議和ASE-ELAR 2016項建議，對中軸型脊柱關節炎的一線治療仍然是非甾體抗炎藥，其次是TNF抑制劑，其患者對NSAID治療無效或有禁忌。
總結
中軸型脊柱關節炎是一種炎癥性關節炎，重要的是認識到，因為它的治療與其他非炎癥性背痛原因顯著不同。仔細評估臨床、實驗室和影像學特征對于準確診斷是很重要的。個體化的治療，涉及相關的關節外表現（如炎癥性腸病，銀屑病和葡萄膜炎），并存癥，心理社會因素，以及患者的喜好是關鍵的管理在中軸型脊柱關節炎。
來源：Ace the Case: A 24-Year-Old Female with Chronic Low-Back Stiffness, Rheumatology Education Lab.Healio,2018.