2 討論
卵巢顆粒細胞瘤根據患者的發病年齡、臨床特點及病 理組織學分為成人型顆粒細胞瘤（adult granulosa cell tu? mor，AGCT）和幼年型顆粒細胞瘤（juvenile granulosa cell tu? mor，JGCT），以 AGCT 最為常見，約占所有 GCT 的 95%，發 病高峰為50～55歲［4］ ，本文2例患者均為年輕育齡期女性， 最終診斷為成人型顆粒細胞瘤。GCT主要分泌的激素有雌 激素、抑制素（inhibin）、雄激素以及AMH等，而其中以雌激 素最為常見。因此，臨床表現為雌激素增高相關癥狀，若 兒童期發病可表現為性早熟或陰毛發育［5］ ，青少年或成年 人可表現為陰道不規則流血，甚至部分患者經長期的雌激 素作用而發生子宮內膜增生或子宮內膜癌［6］ 。如雄激素增 高可表現為痤瘡、多毛等高雄癥狀［7］ 。GCT發生的早期可 無明顯的臨床癥狀，偶然于體檢、剖宮產或行其他手術等 過程中發現。晚期患者可表現為類似于上皮性卵巢癌的 癥狀，如腹脹、消瘦、納差、惡心、嘔吐以及排便習慣改變 等［8］ 。 以繼發性閉經為臨床表現的AGCT較為罕見，發病機 制也尚未明確，僅有少量的病例報道［9-10］ ，這些報道指出導 致閉經是由于顆粒細胞瘤分泌的inhibin A和inhibin B抑制 垂體分泌FSH，使得FSH處于持續性低水平，而這些報道中 患者的LH、雌激素及雄激素均處于正常水平，與本文病例 不同。本文第1例患者表現為繼發性閉經伴有高雄體征， 血雄激素輕度增高，LH明顯升高，初步診斷為PCOS，給予 達英-35口服期間均有撤退性出血。因患者BMI為28.46， 根據復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識［11］ 的建議發 生血栓風險較高，停用短效避孕藥，改用黃體酮口服進行 子宮內膜保護。患者口服黃體酮5個周期，均未出現撤退 性出血，按照閉經的診治流程［12］ ，應用黃體酮無撤退性出 血時，應做人工周期治療排除子宮性閉經，因患者既往月 經基本正常，而近期無宮腔操作史，考慮子宮性閉經可能 性不大，故未行人工周期治療，而選擇復查性激素水平。 患者嚴格控制體重，5個月減重7.5kg，復查LH呈高水平，因 而排除了因減重過快導致的下丘腦性閉經。為排查其他 原因導致的閉經，復查陰道超聲，發現左側卵巢來源的包 塊由囊性變為實性，具有明確的手術指征，手術后病理診 斷明確為AGCT。第2例患者亦表現為閉經，血LH升高，復 查陰道超聲發現附件區囊實性腫塊，未及時入院而自發卵 巢腫瘤破裂急診入院。 與 AGCT 密切相關的腫瘤標志物主要為 inhibin 和 AMH，兩者均由卵巢顆粒細胞分泌，血清濃度與腫瘤小大 呈正相關［13］ 。inhibin在卵巢黏液性腫瘤中也呈升高狀態， 因此，AMH在診斷AGCT時更為可靠，據報道，在AGCT的 初診與隨訪中，AMH 的敏感度為 92%，特異度為 81%［14］ 。 也有相關研究報道，同時檢測inhibin和AMH有利于AGCT 的診斷及鑒別診斷。由于華中科技大學同濟醫學院附屬 湖北省婦幼保健院檢驗科尚未引進inhibin試劑盒，無法對 患者進行 inhibin 檢測。本文 2 例 GCT 患者臨床表現不典 型 ，術 前 均 未 檢 測 AMH，術 后 復 查 AMH 結 果 分 別 為 5.57pmol/L、5.14pmol/L。而較為常規的卵巢腫瘤標志物， 如CA125、CEA、AFP、人附睪蛋白4（human epididymis，HE4）等，在診斷AGCT中價值較小，據一項包含76例AGCT的 回顧性研究報道，僅13.1%伴有CA125升高［15］ 。 此2例GCT患者均表現為血清LH異常升高，而關于顆粒細胞瘤導致LH 升高的病例文獻報道較少，其發病機制 尚未明確。最早1993年Arteaga等［16］ 報道了1例表現為繼 發性閉經的顆粒細胞瘤并伴血LH升高的患者，并指出LH 升高的機制是類似于PCOS，即卵巢持續分泌的雌激素，改 變了促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌脈沖頻率，進而刺 激垂體分泌 LH。Nasu 等［17］ 報道的顆粒細胞瘤伴有高 LH 血癥的病例中提出可能是顆粒細胞腫瘤分泌了具有刺激 垂體分泌 LH 的相關因子，并進一步指出最可能的為 GnRH，因為在正常的卵巢顆粒細胞中可以檢測到GnRH， 而顆粒細胞腫瘤本身分泌具有抑制FSH分泌功能的inhib? in，所以僅表現為LH升高而FSH正常或低水平。Ran等［18］ 報道了1例LH升高的顆粒細胞瘤病例，提出LH異常升高 也可能與卵巢上LH受體突變有關，LH的升高與顆粒細胞 瘤的發生互相影響，一方面顆粒細胞瘤可以間接促進 LH 的分泌；另一方面高LH 可以刺激腫瘤進一步生長。根據 該理論，本文2例患者在術后隨訪期間可以通過復查血清 LH來監測腫瘤有無復發。 AGCT 為低度惡性的卵巢腫瘤，臨床較為罕見，早期 AGCT 患者多數無特異性表現，通常因其他疾病或體檢時 行盆腔超聲檢查時發現附件區腫物而就診。超聲特點主 要為：腫物位于盆腔，邊界清楚、形態規整、包膜完整，約 67.6%的腫瘤有豐富的彩色血流信號。盆腔超聲檢查具有 廉價、耗時少、輻射小的優點，可作為術后隨訪最常使用的 檢查方法。大多數患者在疾病早期就被診斷，總體預后尚 好。手術仍是首選的治療手段，Ⅰ期患者的5年生存率可 達到95%［20］ 。因此，對于早期有生育要求的患者，可行保留 生育功能手術，更高的期別應進行全面分期手術［21］ 。
此 2 例患者均為分泌雄激素的顆粒細胞瘤，伴 LH 增 高，并表現為繼發閉經，臨床少見。患者以月經異常伴雄 激素水平增高為首發癥狀，容易誤診為PCOS。盡管顆粒細 胞瘤伴隨血LH 升高的病例較為罕見，對于異常升高的患 者，臨床醫生仍應警惕卵巢腫瘤發生的可能性，并且術后 可以通過復查血清LH、AMH及盆腔超聲進行隨訪監測。
參考文獻略。