抗生素的臨床合理應用

   抗生素是20世紀最偉大的醫學發現。1929年，美國細菌學家Fleming發明了PN，從此以后PN為代表的抗生素從病魔手中挽救了數以萬計的生命。但是，由于近年來人們對抗生素的過分依賴，造成對抗生素的濫用，藥物不良反應與不良的藥物相互作用急劇上升，藥源性疾病頻繁發生。目前，我國抗生素濫用造成的不良反應已經將近占了全國藥品不良反應病例的一半，如果繼續濫用下去，將會導致很多細菌感染性疾病無藥可醫。本文重點探討抗生素的臨床合理應用。

    1.抗生素合理使用的必要性

    醫生是直接影響的原因，醫生對使用抗生素藥理作用、適應癥等掌握不全，不重視病原學檢查，憑經驗使用抗生素，有的不了解各類抗生素的藥代動力學特點、給藥劑量、給藥途徑及間隔時間等方面不規范，個別醫生受經濟利益驅動，加速了藥源性疾病的發生率。大眾媒體大量刊播抗生素廣告，夸大其治療作用，誤導了消費者。使用抗生素的誤區表現在：抗生素可以預防感染；抗生素可以外用；廣譜抗生素比窄譜抗生素效果好；新的抗生素比老的抗生素好；抗生素是消炎藥。我國某醫院2000年對該院住院患者使用抗生素情況進行調查，住院患者中使用抗生素的占80.2%, 其中使用廣譜抗生素或聯合使用2種以上抗生素的占58%，大大超過了國際平均水平。20世紀20年代，醫院感染的主要是鏈球菌。中國近2000萬聽力障礙的殘疾人中，相當多數人是不合理使用氨基糖苷類抗菌藥造成的。喹諾酮類抗生素進入我國僅僅20多年，耐藥率已經達到60%~70%。我國ADR中心監測的不良反應報告病例數抗生素占了所有中西藥報告病例數的近一半，其數量和嚴重程度都排在各類藥品之首。
    20世紀50年代，在歐美首先發生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷了全球，有5000萬人被感染，死亡達50多萬人。 為了使抗生素在發揮最大治療效應的同時，使不良反應減少到最低，合理使用抗生素就顯得十分重要。任何藥物的作用都是具有兩面性的。抗生素也是如此，其一是防止疾病，保障健康；其二是對人體造成不良反應，難以避免，對社會帶來危害。目前，還不能達到研制的抗生素有益無害。因此，強化抗生素的使用權限過程，結果監管，使其應用利大于弊。合理使用抗生素就是安全、有效、經濟適當用藥。國家食品藥品監督管理局規定，從2004年7月1日起，在全國范圍內，所有零售藥店必須憑職業醫師處方才能消瘦抗生素。

    2.抗生素合理應用原則

    （1）抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的；能用低級的不用高級的；用一種能解決問題的就不用聯合。
    （2）病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認為非細菌性感染者，應立即停用抗生素。
    （3）對重癥細菌感染，醫院感染或難治性感染，應力爭采集標本進行細菌培養和體外藥敏試驗，根據細菌學檢查結果，結合臨床選用敏感的抗生素。
    （4）要避免外用PN類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對眼科、耳鼻喉科、外科、婦產科及皮膚科使用外用抗生素也應嚴格管理，掌握適應癥。
    （5）細菌性感染所致發熱，經抗生素治療體溫正常，主要癥狀消失后，要及時停用抗生素。明確診斷的急性細菌性感染，在使用某種抗生素72h后，臨床效果不明顯或病情加重者，應分析原因，根據細菌培養及藥敏試驗結果，改用其他敏感的藥物。
    （6）一般情況不要因預防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術期抗菌藥物使用的時間不要過長，不要過分依賴抗菌藥物，要合理的使用抗生素。
    （7）預防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產生耐藥菌株，同時要密切注意患者體內正常菌群失調，以免因此而誘發二重感染。

    3.合理應用方法

    合理使用抗生素的基本原則為在安全的前提下確保有效。幾乎所有臨床醫師都基本了解抗生素應用過程中可能出現的不良反應，除抗生素本身的因素外，與藥物的有效選擇、合理應用有重要關系。而合理使用抗生素需具體患者具體分析，制定出個體化治療方案。選擇針對性較強的抗生素是取得抗感染療效的關鍵。因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個關鍵性問題。這就要求醫師掌握不同抗生素的抗菌譜，根據致病菌的敏感度選擇抗生素，根據感染疾病的規律及其嚴重程度選擇，根據各種藥物的吸收、分布、排泄等特點來選擇。

    4.抗生素的聯合應用和配伍

    聯合應用抗生素的目的是為了提高療效，降低毒性、延緩或避免耐藥性的產生。不同種類抗生素聯合應用可表現為協同、累加、無關、拮抗四種效果。繁殖期殺菌劑+靜止殺菌劑-→協同；速效抑制劑+繁殖期殺菌劑-→拮抗；速效抑菌劑+速效抑菌劑-→累加；速效抑菌劑+慢效抑菌劑-→累加；靜止殺菌劑+速效抑菌劑-→協同+累加；繁殖期殺菌劑+慢效抑菌劑-→無關。繁殖期殺菌劑+靜止殺菌劑+速效抑菌劑-→協同+累加聯合用藥適應癥臨床沒有明確指征不宜聯合應用抗生素，不合理的聯用不僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應和產生耐藥性機會。以下幾種情況可作為聯合應用抗生素的參考指征：混合感染、嚴重感染、感染部位為一般不易滲入者，抑制水解酶的菌種感染，為防止耐藥菌株的發生而需要長期使用抗生素藥物者，而該類細菌極易產生抗藥性，如結核菌。抗菌藥的配伍在某些情況下，醫師只考慮到聯合用藥的協同和累加作用而忽視了藥效學中的互斥作用。

    5.確立最佳給藥方案

    成功的抗生素治療，不僅取決于對抗菌譜的了解，而且還取決于抗生素在感染部位應該能夠達到的抑菌或殺菌濃度。為此必須了解抗生素的藥代動力學和規律，從而建立最佳給藥方案，掌握影響抗生素療效的各種因素。

    6.抗生素的不良反應

    最常見的胃腸反應，抗生素的毒性反應臨床較多見，如及時停藥可緩解和恢復，但亦可造成嚴重后果。主要有以下幾個方面：（1）神經毒性反應；（2）造血系統毒性反應；（3）腎毒性反應；（4）抗生素可致菌群失調，引起維生素B族和K缺乏，也可引起二重感染。后遺效應是指停藥后的后遺生物效應，如鏈霉素引起的永久性耳聾。許多化療藥可引起“三級”作用。利福平的致畸率為4.3%，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。長期以來，抗生素的臨床應用一直占據醫院用藥的首位。對治療疾病起到了舉足輕重的作用。然而，我們陷入了“感染——用抗生素——培養出耐藥菌株——造成新的感染——再用抗生素”的惡性循環的怪圈。

    因此，濫用抗生素是一個嚴重的社會問題。抗生素主要起的是祛邪的作用，但必須通過機體自身的免疫力才能發揮作用。我國專家提出了“用微生態療法防止疾病”的觀點。而此療法則是通過扶持生理性微生物調整和改善人體微生態的內環境，促進微生態平衡，提高機體的免疫水平和抵抗力而獲得防止疾病的效果。同時，要加大宣傳和管理力度，普及醫學科學知識，使人們樹立合理使用抗生素的科學觀念。合理應用抗生素已成為目前以至將來很長一段時期內醫療工作的一大主題。