早期乳腺癌術中靶向放療一次就夠了？

　　全球每年約有200萬女性被診斷出乳腺癌。對大多數早期患者來說，往往有機會進行保乳手術，但同時需接受輔助放療以減少復發風險。通常，術后為期數周的全乳放療是標準治療。

　　為了減輕乳腺癌患者的放療負擔，業界多年來不斷探索、優化放療策略。近日，TARGIT-A試驗的長期結果在《英國醫學雜志》（BMJ）正式發表，研究表明，對于早期乳腺癌患者，切除術中進行單劑量靶向放療與術后進行全乳放療具有相似療效，且降低了患者的非乳腺癌死亡率。

　　這項研究啟動于20年前，提出了“對傳統教條的挑戰”。研究第一作者，倫敦大學學院（University College London）外科和腫瘤學教授Jayant Vaidya博士表示，傳統觀點認為，放療必須多次進行，而且全乳放療始終至關重要。”然而，全乳放療過程中，散射輻射會帶來副作用，較長的放療周期也不夠便利。研究團隊的理念則是，在切除腫瘤后即刻聚焦腫瘤周圍區域進行放療就足夠了，如果同樣能夠改善死亡率，這對患者來說將更方便，成本也更低。

　　1998年，研究團隊用術中靶向放療治療了第一例患者。緊接著，他們推動國際合作，開展了這項TARGIT-A試驗。

　　這是一項開放標簽、在全球32個臨床中心開展的跨國研究，納入了45歲以上患有早期浸潤性乳腺導管癌且符合保乳手術條件的女性。2000年-2012年期間，受試者1：1隨機分組接受了根據風險調整（risk adapted）的術中靶向放療，或按標準方案連續3-6周每天接受全乳放療。

　　早期結果爭論

　　2013年，研究團隊在《柳葉刀》正式發表了TARGIT-A試驗在3451名患者中的早期結果。數據顯示，兩種放療策略的患者乳腺癌死亡率相似，但接受術中靶向放療的患者，顯示出總體死亡率降低的趨勢，主要是由于心血管原因、其他癌癥等非乳腺癌原因死亡風險更低。

　　然而，盡管達到了非劣效性，接受術中靶向放療的患者，保乳部位5年局部復發率仍然略高（3.3% vs 1.3%）。

　　正是這一風險引發了業界的討論。一些乳腺癌專家認為，這意味著臨床醫生需要權衡術中靶向放療對患者的各種潛在益處和風險。

　　最新長期結果

　　這次分析覆蓋了2298名受試者，中位隨訪時間為8.6年，部分患者接受隨訪長達近19年。最新數據進一步驗證了早期結果的趨勢。

　　術中靶向放療組患者的5年局部復發率稍高（2.11% vs 0.95%），但長期來看，兩組患者的局部無復發生存率沒有顯著差異（167事件 vs 147次事件；HR 1.13，P=0.28），無乳房切除生存率（170事件vs 175事件；HR 0.96，P=0.74）、遠端無病生存率（133事件vs 148事件；HR 0.88，P=0.30）、總體生存率（110死亡vs 131死亡；HR 0.82，P=0.13）和乳腺癌死亡率（65死亡vs 57死亡；HR 1.12，P=0.54）也都沒有顯著差異。

　　值得注意的是，術中靶向放療組患者非乳腺癌原因死亡的風險顯著降低41%（45死亡vs 74死亡；HR 0.59，P=0.005）。

　　基于這些結果，TARGIT-A研究人員表示，該長期研究結果表明“在乳腺切除術中進行根據風險調整（risk adapted）的單劑量靶向放療可以有效替代乳腺癌術后長達數周、每天進行的全乳放療”。

　　更精準、更簡化的乳腺癌放療策略

　　同樣應用于早期乳腺癌患者，近年來還有更多旨在簡化放療的試驗都取得了令人關注的結果。

　　2015年，加速部分乳腺照射（APBI）在美國放射腫瘤學會（ASTRO）年會上發布重要結果。通過多導管近距離放療，APBI試驗結果顯示效果與全乳放療相當，但副作用更少。此外，UK Fast和Fast-Forward試驗，則評估了為期1周的加速放療方案，表明了縮減放療周期的可行性。

　　回到對術中靶向放療的探討，哈佛醫學院、麻省總醫院（MGH）腫瘤放射學教授Rachel Jimenez博士評論表示，“尚不清楚TARGIT試驗的長期結果是否會改變臨床實踐。過去幾年來，業界試驗報告的早期結果始終有所爭議。但作為一名照顧乳腺癌患者的臨床醫生，很高興看到早期乳腺癌臨床試驗的趨勢是探索越來越有針對性和簡化的放療策略。”

　　目前，這項試驗的拓展隨訪（TARGIT-Ex）仍在進行中。正如Jimenez博士所言，期待更多證據的推動下，早期乳腺癌患者治療負擔能夠進一步減輕。