膿毒性休克以低心排量、左心室收縮功能減弱等為主要臨床表現。使用去甲腎上腺素聯合多巴胺救治患者，可有效改善組織灌注。我們2015年收治l例高齡癌癥晚期患者上消化道穿孔合并感染性休克患者，現將手術治療中麻醉管理情況報道如下。
1.病例資料
患者，男性，85歲。因突發持續性上腹部刀割樣劇痛，伴惡心、嘔吐3 d就診于我院急診科。入院診斷：賁門癌晚期，急性上消化道穿孔，彌漫性腹膜炎，膿毒性休克。擬急診行剖腹探查術。入院查體：嗜睡狀態，脈搏109次/min，血壓92/50mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
雙肺可聞及少許細濕啰音，腹膨隆，腹肌緊張，板狀腹、全腹壓痛明顯、反跳痛陽性，肝脾肋下未觸及，肝區叩擊痛陽性，移動性濁音陽性。輔助檢查：上消化道造影結果示：賁門胃底占位病變，十二指腸降段憩室。腹部彩色超聲檢查結果：肝內多發不均質回聲團（占位?），腹腔積液。血常規結果：白細胞計數10.35×109/L，嗜中性粒細胞比例0.89，血糖8 mmol/L，尿素氮14 mmol/L，鉀離子5.4 mmol/L，二氧化碳結合力19 mmol/L。心電圖示：竇性心動過速。心臟彩色超聲檢查結果：EF 58%、主動脈瓣膜鈣化伴少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。血氣分析結果示：血乳酸6.1 mmol/L，其余結果基本正常。
診治經過：因患者感染癥狀重，有感染性休克，血壓較低，且出現頻發室性早搏，分別使用去乙酰毛花苷0.2 mg、2%利多卡因30 mg救治2次。生命體征相對穩定后，在局部麻醉下行左橈動脈和右頸內靜脈穿刺置管后，開始全身麻醉誘導，靜脈使用芬太尼0.1 mg，維庫溴胺5 mg，誘導平穩，插管順利。開腹探查腹腔可見大量黃綠色膿性滲出液約2 000 ml，主要積聚于肝腎間隙及盆腔。綜合考慮到患者病情危重，系賁門胃底癌晚期合并穿孔、肝轉移、腹腔廣泛種植轉移，穿孔位置高，決定行穿孔引流術、胃造瘺及空腸造瘺術。術中使用去甲腎上腺素（0.05—0.30）μg/（kg·min），多巴胺5μg/（kg·min），維持生命體征的平穩，具體根據血壓、心率和外周阻力調節用量，手術麻醉順利完成，患者帶氣管導管安全送返重癥加強護理病房。
2.討論
2.1病理解剖
高齡是公認的感染高危因素，隨著年齡的增加，機體免疫能力逐漸降低，賁門癌晚期合并膿毒癥是臨床上病情急、變化快、預后差的綜合征，手術干預是控制感染的重要手段。近年的報道顯示賁門胃底部的惡性腫瘤在胃癌中的組成比明顯增加。賁門是指食管與胃的移行部，賁門部腫瘤中大部分為腺癌，通常認為胃食管結合部的腺癌，50%以上腫瘤位于食管胃結合部以下，就歸為胃癌。國外文獻中多數稱食管胃結合部腺癌。國內學者根據對早期賁門癌的癌旁賁門黏膜觀察測量結果，發現賁門癌特指發生于胃賁門部的癌，賁門部的范圍約食管胃交界線下方2 cm范圍內。
由于賁門部特殊的解剖結構，使得賁門癌缺乏早期癥狀，不易被早期發現，同時賁門部血液與淋巴循環豐富，容易早期轉移，特別容易沿黏膜下浸潤至遠處，晚期賁門癌常出現腹腔積液、黃疸并伴有低蛋白、感染等惡病質表現。由于賁門位于肋弓后，即使腫瘤較大，也不易被捫及。導致賁門癌的中晚期外科治療效果欠佳。該患者系賁門胃底癌晚期合并穿孔、肝轉移、腹腔廣泛種植轉移，病情危重。
2.2容量復蘇
該患者急診術前評估是一個感染性休克征象，以低心排量、左心室收縮功能減弱，全身炎癥反應綜合征為特征。其循環支持治療非常重要，包括液體復蘇和血管活性藥物的應用兩個方面，恢復平均動脈壓至65～75 mrnHg，以改善器官灌注。經恰當的液體復蘇治療后低血壓依然存在，同時伴有組織灌注不足，體液丟失，毛細血管通透性增加導致血管內液向間質轉移可能是低灌注的主要原因。膿毒癥的低心輸出量可能是由于液體復蘇的不充分以及血管活性藥物應用的不及時導至鱒腳；對于感染性休克患者，應在液體復蘇的早期就開始使用血管活性藥物，可以縮短嚴重低血壓的持續時間，確保重要臟器的灌注。在感染性休克時如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯時可以將兩者聯合使用。該患者血清乳酸水平在24 h內下降，尿量持續>20～30 ml/h。說明我們的術中治療有效，組織灌注充分。血內乳酸水平增高是與循環衰竭程度和氧債呈直接相關。去甲腎上腺素在治療感染性休克相關性低血壓方面優于多巴胺。
2.3麻醉管理
去甲腎上腺素是一種選擇性的治療感染性休克相關性低血壓的藥物。然而，對感染性休克來說，去甲腎上腺素與多巴胺聯合應用是相對好的選擇，雖然目前沒有循證醫學證據明確表明。一線血管活性藥物包括去甲腎上腺素和多巴胺。二線血管活陛藥物包括腎上腺素、去氧腎上腺素以及血管加壓素。考慮心功能不全的患者應加用強心藥物，如米力農。另外麻醉中選擇對循環抑制較輕的藥物如：芬太尼、維庫溴銨和氯胺酮等，麻醉藥采用低濃度、小劑量，這種處理可達到較快、較深及較長時間的麻醉效果。
保持呼吸道通暢，選擇合適的機械通氣模式，糾正低血容量，糾正酸中毒，維持循環穩定，保證重要臟器血液供應，改善心功能，改善微循環。最新的2012年感染性休克救治指南指出，根據近期幾項大型的多中心隨機對照試驗（RCT）研究數據，推薦在感染性休克液體復蘇初期使用晶體液，這可以避免大量輸注膠體液繼發的凝血功能障礙及。腎功能不全的風險。感染性休克發生、發展過程中，各器官病理生理的表現應視為是全身性炎性反應在不同器官的反映。綜上所述，賁門癌的治療要防治結合，盡量早發現、早治療，減少膿毒癥的發生。有研究表明，高膳食纖維與減少賁門癌發生相關聯，而高脂肪攝人與增加賁門癌發生相關聯。日本膿毒血癥管理指南指出了在膿毒癥治療上，日本與西方國家的差異。本病例提示，我國應該制定自己的指南，為膿毒血癥治療提供指導。在液體復蘇基礎上使用去甲。腎上腺素聯合多巴胺救治患者，可有效改善組織灌注，療效更佳。