【一般資料】
女性71歲，農民，漢族，已婚
【主訴】
主因:頭暈3天入院。
【現病史】
患者入院前3天,無明顯誘因出現頭暈,呈陣發性,發作時出現視物向左幌動;無頭痛,無視物模糊,無視物重影,無惡心、嘔吐,無意識障礙,無二便失禁,無流涎,飲食無嗆咳,無肢體活動障礙;無咳嗽、咳痰,無腹痛腹瀉。為求診治,來我院就診,頭顱MRI:右側基底節點片狀軟化灶;兩側側腦室旁、兩側額頂葉條片狀慢性缺血性改變;左側篩竇炎,遂以“椎一基底動脈供血不足收入院。自本次發病以來,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。
【既往史】
高血壓病病史20年,最高達170/100mmHg,規律口服“硝苯地平緩釋片”治療,血壓控制可;抑郁癥病史2年;否認肝炎、結核及其他傳染病病史;無外傷、手術及輸血史;無食物及藥物過敏史;預防接種史不詳。
【查體】
體溫36.5℃，脈搏91次/分，呼吸20次/分，血壓155/103mmHg。發育正常,營養中等,神清語利,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心臟濁音界不大,心律91次/分,節律規整,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常。神經系統:神志清楚,言語流利,查體合作。五官端正,雙側眼裂等大,無眼球震顫,眼底未查。雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。下頜不偏,額紋對稱,鼻居溝對稱,口角無歪斜,無聲嘶,無飲水嗆咳,吞咽反射正常存在,懸雍垂居中。四肢肌力、肌張力未見明顯異常。雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射正常。雙側Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。腦膜**征:頸無抵抗,征陰性。
【輔助檢查】
頭顱MRl:右側基底節點片狀軟化灶;兩側側腦室旁、兩側額頂葉條片狀慢性缺血性改變;左側篩竇炎。
【初步診斷】
1.椎基底動脈供血不足;2.高血壓2級(極高危);3.抑郁癥;4左側篩竇炎
【鑒別診斷】
顱內占位性病變：顱內腫瘤出現偏癱等局灶性體征但是發展慢，顱內壓增高癥不太明顯，隨著腫瘤的增大患者可出現相應的體征，ct可鑒別。
【診療經過】
內科二級護理、低脂飲食,給予穩定斑塊，增加腦供血緩解頭暈，腦細胞代謝藥物，活血化瘀等藥物靜點。
【臨床診斷】
1.椎基底動脈供血不足;2.高血壓2級(極高危);3.抑郁癥;4左側篩竇炎
【病例分析/討論】
靜點：辛伐他汀片、養血清腦顆粒、敏使朗、黛力新、依達拉奉、天麻素、丹參凍干，銀杏葉提取物等治療,密切觀察病情變化。
病例來源：愛愛醫