狼瘡性腎炎的治療進展（一）

  狼瘡性腎炎(LN)是系統性紅斑狼瘡(SLE)累及腎臟所引起的一種免疫復合物性腎炎,是ＳＬＥ主要的合并癥和主要的死亡原因。我國為SLE的高發區域,其患病率為70/10萬人。ＳＬＥ患者的ＬＮ發病率,從病理學角度看幾乎達100%,從臨床角度看,伴發蛋白尿和尿沉渣異常者約75%。因此,ＬＮ的治療具有重要意義。

1　ＬＮ的治療原則

        SLE目前仍是一種原因未明性疾病,因此ＬＮ的治療尚無病因性治療。治療的主要目的在于控制ＬＮ的活動,保護腎臟功能,延緩腎組織纖維化的進程。為此,準確地了解、把握ＬＮ的活動狀態和腎組織已存在的纖維化狀況甚為重要。腎臟病理檢查對指導ＬＮ的治療具有重要意義。腎臟病理上ＬＮ活動性指標(ＡＩ)有:(1)腎小球細胞增殖性改變;(2)纖維素性壞死和細胞核溶解;(3)細胞性新月體;(4)白金耳現象和玻璃樣血栓;(5)腎小球中性粒細胞浸潤;(6)腎間質單核細胞浸潤。慢性化指標(ＣＩ)包括:(1)腎小球硬化;(2)纖維性新月體;(3)腎小管萎縮;(4)腎間質纖維化。ＬＮ的治療原則為依據ＬＮ腎臟病理類型(ＷＨＯ分類標準)選擇不同治療方案,并依據ＡＩ和ＣＩ的程度進行調整。

1.1　不同病理類型的ＬＮ治療方案選擇

        (1)Ⅰ型和Ⅱａ型ＬＮ無需治療;(2)Ⅱｂ型ＬＮ如伴有蛋白尿、高滴度的抗ＤＮＡ抗體和補體低下可給予強的松或強的松龍(ＰＳＬ)每日0.5ｍｇ/ｋｇ口服,治療主要以控制ＳＬＥ的腎外癥狀為主。(3)Ⅲ型ＬＮ給予ＰＳＬ每日1ｍｇ/ｋｇ口服,4～8周后緩慢減量,每日10ｍｇ口服維持;可伍用抗血小板藥物。如ＰＳＬ抵抗和/或依賴,則加用免疫抑制劑。(4)Ⅳ型ＬＮ配合環磷酰胺(ＣＴＸ)沖擊療法給予ＰＳＬ每日1ｍｇ/ｋｇ口服。如有急性進行性腎功能低下,可實施甲基強的松龍(ｍＰＳＬ)沖擊療法,并加用抗凝治療(肝素、低分子肝素及華法林)。對于伴發急性腎衰竭、高冷凝球蛋白血癥、高粘綜合征(異常血漿蛋白增多引起血液粘滯度增加、末梢循環障礙,臨床表現主要有易疲勞、出血、視網膜病變及神經病變等)和血栓性血小板減少性紫癜(細小動脈和毛細血管內皮細胞損傷、形成由大量血小板和少許纖維蛋白構成的微小血栓,以血小板減少、微血管病性貧血、神經精神病變和急性腎衰竭為主要臨床表現)患者血漿置換具有一定效果。(5)Ⅴ型ＬＮ給予ＰＳＬ每日0.5ｍｇ/ｋｇ口服,4～6周后緩慢減量,每日10ｍｇ左右口服維持。療效不佳時加用免疫抑制劑,并可試用環孢霉素Ａ治療。此型ＬＮ尿蛋白消失緩慢,應注意避免ＰＳＬ使用過量。對于伴發腎病綜合征者可試用抗凝治療。(6)Ⅵ型一般不使用ＰＳＬ。有ＬＮ以外的ＳＬＥ活動,可應用免疫抑制劑治療。此型治療以控制蛋白攝入、控制血壓、降低血脂以及保護腎功能為主。可試用血管緊張素轉換酶抑制劑(ＡＣＥＩ)或血管緊張素受體拮抗劑以及抗凝治療。

1.2　依據腎臟病理的ＡＩ和ＣＩ調整藥物　

        ＡＩ輕、中度且ＣＩ輕度的ＬＮ患者可選用ＰＳＬ口服;ＡＩ重度而ＣＩ中度者易選用ＣＴＸ沖擊配合ＰＳＬ口服治療,此時單純ＰＳＬ口服無效;ＣＩ重度而ＡＩ輕度者以控制蛋白攝入、控制血壓、降低血脂以及保護腎功能治療為主,ＡＩ中度者可加用免疫抑制劑治療。

1.3　依據臨床狼瘡活動度選擇治療方案　

        對于未實施腎臟病理檢查的患者,可依據臨床狼瘡活動指數選擇治療方案。

1.3.1　狼瘡活動指數和積分標準　

        (1)全身表現:發熱、體重,0.5分;(2)皮膚粘膜:蝶形紅斑、盤狀紅斑、全身皮疹、皮膚血管炎、口腔潰瘍,0.5分;(3)皮膚粘膜表現新近出現,1分;(4)關節損害:多關節炎、關節痛,1分;(5)呼吸系統:胸膜炎、狼瘡性肺炎,1分;(6)心包炎,1.5分;(7)腎損害:蛋白尿、血尿、管型尿、血清肌酐增高,0.5分;(8)腎損害新近出現,2分;(9)神經系統:癲癇、腦血管病、器質性腦病、精神異常,2分;(10)血液系統:貧血、白細胞減少、血小板減少,1分;(11)血沉加快:25ｍｍ/ｈ以上,1分;(12)低補體血癥:Ｃ3、ＣＨ50下降,1分;(13)低補體血癥新近出現,1分;(14)抗ｄｓ-ＤＮＡ滴度≥1∶80,1分。每一項有臨床表現之一或以上者計該項積分,若最后總積分為10分以上者計為10分。

1.3.2　狼瘡活動判斷標準　

        (1)無活動:積分0～3分;(2)輕度活動:4～5分;(3)中度活動:6～7分;(4)重度活動:≥8分。

1.3.3　治療原則　

        無活動者無需治療;輕度活動者給予ＰＳＬ每日0.5～1ｍｇ/ｋｇ口服,4～8周后緩慢減量,每日10ｍｇ口服維持;中、重度活動者給予ＰＳＬ每日1ｍｇ/ｋｇ口服基礎上,配合ＣＴＸ沖擊治療。合并急性進行性腎功能低下者,可實施甲基強的松龍(ｍＰＳＬ)沖擊療法,并加用抗凝治療。