當軀干出現感覺障礙平面，尤其是感覺障礙平面向上發展時，首先考慮脊髓病變，但出現感覺障礙平面并不一定是脊髓病變，筆者現報道1例疑似脊髓病變的病例，病變部位位于延髓下端的外側，該臨床表現較為罕見，若診療不及時，可能延誤病情。
患者男，45歲，主因“右下肢麻木3d”于2016年9月3日就診于河北醫科大學第二醫院神經內科。患者于入院前3d工作勞累后突然出現右下肢麻木，伴輕度的頭重腳輕感，無飲水嗆咳、吞咽困難、肢體無力、大小便異常、發熱等。患者既往身體健康，無煙、酒嗜好。
入院體格檢查：體溫36.7℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓127/93mmHg。內科系統體格檢查正常。神經系統檢查：意識清楚，言語流利，反應力、定向力正常。左側瞳孔及眼裂較對側稍小，雙側額面部感覺對稱存在，余腦神經體格檢查未見異常。右側T6水平以下痛溫覺減退，雙側深感覺檢查無異常，四肢共濟運動穩準。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射正常，病理征（－）。頸軟，無抵抗。
臨床檢查：總膽固醇5.75mmol/L，低密度脂蛋白3.98mmol/L。血、尿、便常規未見異常。心電圖、頭部CT、肺CT未見異常。頭部MRI、擴散加權成像（DWI）未見急性梗死灶。胸段脊髓MRI示胸椎椎體及脊髓未見異常。誘發電位顯示雙側視覺誘發電位未見明顯異常，腦干-聽覺誘發電位未見異常，雙上肢體感誘發電位異常，雙下肢體感誘發電位異常。結合患者癥狀、體征及臨床檢查，初步診斷：脊髓病變，性質待查；高脂血癥。
入本院神經內科后予以甲鈷胺注射液、注射用小牛血清去蛋白提取物等營養神經及對癥支持治療。入院第2天，患者右側肢體麻木加重，體格檢查見右側T1至T8平面軀干淺感覺減退，右側T8平面以下淺感覺消失，疑似脊髓病變進展，加用地塞米松磷酸鈉注射液及呋塞米注射液治療，治療3d后，右側肢體麻木癥狀未見好轉，且出現左側額、面、頸汗液分泌減少。
患者癥狀加重，且伴有Horner征，懷疑病變位于延髓下段，因位置較低頭部MRI未掃描到，行頭頸交界處MRI，顯示：（1）DWI見延髓左后方小片狀擴散受限信號（圖1a），表觀擴散系數圖形呈稍低信號（圖1b），T1加權成像見延髓左后方小片狀稍低信號（圖1c），T2加權成像圖形呈稍高信號（圖1d），可疑亞急性缺血灶；（2）符合顱內動脈粥樣硬化表現；（3）顱頸交界處未見明顯異常。修正診斷：腦梗死；高脂血癥；顱內動脈粥樣硬化癥。
更改治療方案為阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀抗炎降脂固斑、疏血通注射液改善循環等。治療10d后，患者右下肢麻木較前好轉，左側額部、面部、頸部皮膚出汗較前好轉，無頭重腳輕感。體格檢查：右側T8平面以下淺感覺較對側稍減退，余同前。出院后繼續予以腦梗死二級預防，3個月后隨訪，患者病情無進一步加重，右下肢仍有麻木癥狀。
討論
延髓外側梗死（lateral medullary infarction，LMI）在臨床中發病率較高，其中以延髓背外側綜合征最常見，又稱Wallenberg綜合征，其臨床表現為五大主征，即眩暈、惡心、嘔吐、眼震，病灶側軟腭、咽喉肌癱瘓，病灶側共濟失調，Horner綜合征，以及交叉性感覺障礙，即病灶同側面部及對側偏身痛、溫覺減退或喪失。由于延髓神經核團及神經纖維束眾多，供應延髓的動脈變異復雜，梗死部位及周圍水腫范圍不同，LMI的臨床表現多樣，其感覺障礙亦復雜多變，典型表現交叉性感覺障礙僅占26%。
Ogawa等將LMI的感覺障礙分為四型，其中Ⅰ型為交叉性感覺障礙，病灶損害三叉神經脊束核及脊髓丘腦束；Ⅱ型為病灶對側半身（包括面部）痛、溫覺障礙，病灶損害脊髓丘腦束和三叉丘系；Ⅲ型為病灶對側半身（不包括面部）痛、溫覺障礙，病灶損害脊髓丘腦束；Ⅳ型為病灶同側面部，病灶損害三叉神經脊束核。
kim等納入50例具有感覺障礙延髓梗死的特殊病例，包括T6平面以上（包括或不包括面部）淺感覺減退、單肢淺感覺減退及單肢遠端淺感覺減退。Hongo等報道1例病灶對側T6平面以下淺感覺減退的LMI患者；Kon等報道1例單純表現為病灶對側T8平面以下痛、溫覺減退的LMI患者。以單肢感覺異常為首發癥狀，隨后感覺異常平面向上節段性發展的延髓梗死病例尚未見報道，由于其發展特點與脊髓病變極其相似，臨床中極易誤診。既往擴散張量成像研究顯示，脊髓丘腦束走形于延髓的后外側，與本例患者頭部DWI所示梗死灶部位一致。