下頜第一前磨牙根管形態變異較大，國外研究報道示，多根管的發生率為25%左右。髓室與根管口的分界不清，根管數目、髓腔形態變異大等，是根管治療失敗的主要原因。根據華盛頓大學一項研究報道統計，第一前磨牙行根管治療術后發生失敗率最高達11.45%。
據國內學者岳保利報道，中國人群中下頜第一前磨牙多根管發生率在12.53%~20%計算機斷層掃描。為了避免遺漏根，提高根管治療成功率，術前應了解髓底及根管解剖結構。本文作者經口腔錐形束計算機斷層掃描（CBCT）發現右下頜第一前磨牙4根管1例，現報道如下。
1.臨床資料
王某，女，36歲。因發現右下后牙牙齦有皰一周伴咬物不適1月余，于2017年5月2日來本院口腔科就診。
病史：1周前因發現牙齦有皰伴腫痛，口服消炎藥（阿莫西林克拉維酸鉀）效果欠佳，牙齦癥狀未消退且咬物時伴牙齒疼痛來院就診，要求治療。患者全身狀況可，無高血壓、高血糖等系統病史，既往健康，無藥物過敏史。口腔檢查：44牙冠唇側牙頸部牙體缺損，探診近髓，叩痛（++），松動Ⅰ度，頰側牙齦近根尖處見一瘺孔；45牙冠唇側牙頸部牙體缺損，探診近髓，叩痛（+），無明顯松動，牙齦無紅腫。
X線片（圖1A）顯示：44頸部齲壞陰影，根尖較大范圍陰影，近遠中牙槽骨硬骨板消失。45牙位近中根尖骨密度降低呈低密度透射影像。診斷結果為：44、45慢性根尖周炎。處理方法：用裂鉆磨通髓腔，球鉆完全揭全44髓室頂，拔髓針拔除殘留余髓，牙髓組織色暗、深、不成形。探針探及4根管口，在乙二胺四乙酸凝膠輔助10號K銼擴通根管；根管根尖段通暢；換15號K銼、H銼疏通至根尖部位；在根管根測儀指示下測量4個根管工作長度；換20號K銼手擴至根管工作長度部位。
本研究病例采用冠向下逐步法預備根管，采用Pro-Taper機用鎳鈦銼預備根管，最終銼近頰、近舌根預備至F2，遠頰、遠舌根預備至F1；高速渦輪手機完全揭開45髓室頂，只探及一個根管口，同樣的方法預備，根管最終銼至F2。超聲蕩洗；根管封Metapex糊劑4周；復診頰側牙齦瘺管消退，拍攝牙膠尖試尖片后用AHplus糊劑、0.06錐度牙膠尖，冷側壓根充（圖1C~D）。最后用松風流體樹脂墊底、封閉根管口，3M樹脂充填髓腔洞型，調頜，拋光，回訪患者，未見不適。
圖1 患者CBCT圖。A.插診斷牙膠尖，根尖片顯示病灶主要來源于44根尖，根尖較大范圍陰影，近遠中牙周膜增寬，硬骨板消失；B.CBCT見44為雙牙根，于近中及遠中根分別可見唇舌側雙根管，唇側骨板缺失，45的近中唇側骨板不連續；C.牙膠尖試尖片示根管預備到位；D.根尖片示糊劑稍超出。
2.討論
20世紀90年代起，CBCT逐漸應用于口腔臨床，隨著臨床應用的深入，發現CBCT較X線片能更為直觀地展現根管髓腔形態。由于X線片是二維影像，很難反映準確的髓腔走行，且受到投照角度等影響易造成術前對根管形態估計偏差，需CBCT準確反映牙根管系統的三維立體結構。CBCT較螺旋CT具有放射劑量小、空間分辨率高、操作簡單等優點，在口腔牙體牙髓科應用時可無創、準確、定量地研究根管系統。
葛劍平等采用CBCT分析下頜牙根管形態時認為，CBCT可以為一些疑難牙體牙髓疾病的確診提供新的手段。本文患者下頜第一前磨牙因齲壞、磨損或者先天發育畸形如畸形中央尖等原因導致出現根尖周炎，進行根管治療。影響治療成功的因素有很多，臨床上遺漏根管是造成根管治療失敗的主要原因。
國內學者報道，60%的病例未找出實際存在的根管導致治療失敗，下頜前磨牙根管數目變異極大。廖騫等對97例雙側下頜第一前磨牙CBCT影像進行了分析，確定CBCT可以作為術前預估下頜第一前磨牙根管數目的手段。本病例在治療中根據初始X線片尋找到44有近遠中雙牙根，在治療過程中發現異常，拍攝CBCT顯示（圖1B），頰舌向近遠中發現4個根管口，精準確定了根管數目，減少了因遺漏根管數目導致的預備不充分而出現治療失敗的情況。故在根管治療時須注意變異根管發生的可能，在遇到疑難或罕見牙體牙髓病時應及時拍攝CBCT影像作為更便捷的臨床確診手段。
本病例在治療中及時拍攝X線片及CBCT發現右下第一前磨牙有4個根管存在，完善了該牙的根管治療。可見術前準確預估根管數目，了解根管解剖結構并結合術中準確的操作技術，才會得到令人滿意的根管治療效果，更好地服務于患者。