臨床資料
患者，男，81歲，2017年10月11日因腰痛伴左下肢放射痛1周入院。患者于1周前出現腰痛伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高試驗陽性，左側股神經牽拉試驗陰性，左足背感覺減弱。腰椎X線片顯示：腰椎退行性變，L3～4、L4～5椎間盤病變，L3，4椎體失穩(見圖1A)；腰椎CT顯示：L3～4椎間隙狹窄，L4～5椎間盤向左后上脫出(見圖1B)；腰椎MRI顯示：L4椎體后方脫出髓核，長徑約26mm，考慮L4～5椎間盤脫出髓核塊向上移位(見圖1C)。完善相關檢查，無明顯手術禁忌，在局麻下行經皮脊柱內鏡下椎間孔入路L4～5間盤摘除術。術中患者俯臥位，透視下定位L4～5椎間盤水平，在該水平脊柱棘突左側旁開212.5px處局部0.5%利多卡因浸潤麻醉。穿刺針穿刺至L5上關節突尖部外緣，椎間孔部位注射0.5%利多卡因5ml，椎間孔成形后插入工作套筒，連接內鏡成像系統，探查摘除游離脫出髓核，清理椎間隙內松動退變髓核組織。然后用射頻刀進行重建并止血。鏡下見硬膜囊松弛、無突出髓核，退出內鏡系統。術后患者左下肢靜息疼痛基本消失，肌力正常。但術后起床行走2d后左下肢疼痛復發，復查MRI提示：L4～5椎間盤術后改變，原L4～5椎間盤向上脫出髓核基本摘除，L5椎體后上緣存在髓核碎片可能(見圖1D)。復查CT提示：L4～5椎間盤脫出髓核較前明顯縮小，新見L5椎體左側上關節突局部骨質缺損，L5椎體左后上緣水平椎管內游離小骨塊(見圖1E)。考慮椎間孔成形時骨塊進入椎管內。給予消炎、止痛等對癥處理，病情無明顯好轉。在術后第7天二次手術，由原切口進入，鏡下適當擴大椎間孔后，顯露游離骨塊并予以摘除。術后左下肢疼痛消失，行走功能基本正常。再次復查CT顯示：L5椎體左后上緣水平椎管內游離小骨塊摘除(見圖1F)。
術后殘留是經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除術的常見并發癥之一，既往文獻報道的主要是髓核殘留，骨塊殘留尚未查見報道。分析本例情況，考慮殘留骨塊為椎間孔成形過程中旋切的骨塊。椎間孔成形時，旋切下的骨質一般隨著擴孔鉆帶出，有時骨質與黃韌帶連接緊密，難以隨擴孔鉆帶出；更換不同型號導棒、擴孔鉆時，可能將上次旋切的骨質頂入椎管內，從而出現椎管內骨塊殘留。
討論
本例為頭側型脫出，沒有尾側脫出，所以術中未向尾側探查，導致未能發現尾側的骨塊。術中清理髓核后，硬膜囊、神經根隨水流波動良好，達到了內鏡手術減壓的標準，所以術后即刻臨床效果優良。但行走2d后左下肢疼痛再次出現，可能初起骨塊并未明顯卡壓神經，起床行走后出現骨塊移位，卡壓神經加重，所以出現臨床癥狀。