結節性硬化癥（TSC）是一種常染色體顯性遺傳病，其發病率僅次于同樣屬于神經皮膚綜合征的神經纖維瘤病，可以累及腦、肺、心、腎臟等全身多個器官。室管膜下巨細胞星形細胞瘤（SEGA）是一種較罕見的中樞神經系統腫瘤，WHO分型為I級，在兒童中較常見，約占兒童原發顱內腫瘤的1.3%~1.4%。SEGA在TSC患者中的發生率約為10%～15%，發病年齡多在20歲之前。本研究對我院收治的1例TSC合并SEGA患者的臨床資料進行分析，并系統復習相關文獻，以探討該病的臨床特點、診斷方法和治療原則。
1.臨床資料
患者女，9歲。因“癲癇術后4年，頭痛1年加重3個月”入院。4年前患者因癲癇在外院行手術治療，術后恢復好。1年前患者出現頭痛，為陣發性，每次持續3~4 min，可自行緩解。近3個月來患者頭痛癥狀較前明顯加重，就診于我院，MRI檢查示“左側側腦室腫瘤”。
查體：發育遲緩，智力稍低下，營養狀態稍差，面部雙頰蝶形分布的粉紅色丘疹，質硬，壓之褪色（圖1）。4年前外院術前頭部MRI示，雙側腦室內、皮質及皮質下多發結節影（圖2）。
我院術前頭顱MRI示，兩側腦室明顯擴張、積水，左側腦室一透明隔前部區不規則團塊狀異常信號影，以等T1稍長T2信號為主，內間雜小斑片狀長T。長T2信號影，呈近似“蜂窩狀”改變，病灶大小約7.2 cm×4.2 cm×6.0 cm；增強掃描病灶呈明顯強化。頭顱CT示左側腦室內腫瘤，等密度，分葉狀，雙側腦室明顯擴大（圖3）。
手術切口選擇左側額角穿刺部位（原切口），術中見腫瘤位于腦室內，有包膜，血供豐富，邊界較清，顯微鏡下分塊全切除腫瘤。術后病理檢查：室管膜下巨細胞星形細胞瘤（WHO I級）（圖4）。術后患者恢復好，隨訪15個月，復查CT腫瘤無復發（圖3）。
2.討論
TSC是神經皮膚綜合征的一種，屬細胞遷移和分化障礙性疾病，可累及各個胚層，表現為皮膚、內臟、中樞神經系統的錯構瘤。TSC的中樞神經系統表現包括腦皮質灰質結節、視網膜星形細胞瘤、室管膜下結節和SEGA。SEGA為一種伴發于TSC的少見良性星形細胞瘤，是TSC最常見的顱內腫瘤。約有6%的TSC合并SEGA，是一種常染色體顯性遺傳病，發病年齡多在20歲以下。
2.1臨床特點
TSC合并SEGA的臨床表現為：
（1）典型的Vogt三聯征，包括纖維血管瘤、癲癇發作和智力障礙。約80%～100%的患者會出現纖維血管瘤，表現為呈蝶形分布于雙頰的粉紅色或淡棕色丘疹，質硬，壓之可褪色，隨年齡增長逐漸融合成片。部分患者出現癲癇發作，多于2~3歲開始發病，初期可表現為嬰兒抽搐.隨之轉化成部分性發作、精神運動性發作或全面性強直，陣攣性發作，當伴有全面性強直.陣攣性發作時，有導致患者猝死的風險。約60%~70%的患者出現智力障礙，現多認為皮質結節是癲癇發作及智力障礙的原因，由于反復癲癇發作造成腦細胞嚴重損害，部分患者可表現為情緒紊亂或人格和行為異常。
（2）SEGA引起的顱內高壓癥狀。SEGA多發生于側腦室壁臨近Monm孔處，當其阻塞室間孔及三腦室時，會引起梗阻性腦積水，故患者出現頭痛、嘔吐及視乳頭水腫等顱高壓癥狀。本例患者有典型的纖維血管瘤癥狀，2歲起出現癲癇發作，智力明顯低于同齡兒童，腦積水嚴重，有明顯的顱內高壓癥狀；與上述臨床特點相符。
2.2影像學表現
TSC患者CT檢查可見突向腦室且側腦室壁散在分布的室管膜下結節，為等或稍高密度，內部鈣化常見。而在發現白質病灶、皮質及皮質下結節等方面，MRI明顯優于CT。SEGA患者MRI常表現為側腦室不規則團塊狀信號，T1WI呈低信號，T2WI呈等信號或高信號，可有多房囊變，瘤內鈣化點表現為空信號，增強掃描有顯著增強。
2.3病理學改變
SEGA有特殊的病理學特征，其瘤體呈圓或類圓形結節狀，切面呈灰白色，大小不一，質地較硬，可有壞死、液化或囊性變；腫瘤組織鏡下可見含有神經節樣巨細胞，神經元特異性烯醇化酶（NSE）、核轉錄因子（NF）和突觸素（Syn）等神經元標記物呈陽性表達，同時免疫組化染色GFAP、S-100和Vimentin也呈陽性表達。
2.4鑒別診斷
SEGA應與側腦室室管膜下瘤和脈絡叢乳頭狀瘤及室管膜下結節（subependymal nodule，SEN）等相鑒別。側腦室室管膜下瘤CT表現多無鈣化，MRI呈等T1等T2信號，增強掃描多無強化；脈絡叢乳頭狀瘤MRI呈T1低信號，T2高信號，增強掃描大多有顯著強化，臨床可表現交通性腦積水。而室管膜下巨細胞星形細胞瘤常伴梗阻性腦積水。SEGA與SEN位于側腦室內，均是結節性硬化癥的主要特征之一。當腫瘤逐漸增大并出現顱內高壓甚至腦積水時，SEGA診斷較明確。但在SEGA較小且未能阻塞室間孔時，較難和SEN鑒別診斷。
SEGA和SEN具有相同的組織病理學表現，區別在于腫瘤是否繼續生長。雖然SEN見于絕大多數TSC患者，但只有一小部分SEN會繼續生長形成SEGA。當SEN直徑>5 mm，位于室間孔附近且鈣化不全時，很可能形成SEGA。
2.5治療原則及預后
TSC合并SEGA通常采用手術治療。主要選擇經額部皮質造瘺入路，對于雙側腫瘤、腫瘤基底附著于透明隔、腫瘤較大侵及第三腦室或者需要探查腫瘤對側腦室可疑病變時，亦有作者推薦選擇胼胝體入路。而腫瘤局限于一側腦室且體積較小時，則兩種入路均可。SEGA合并腦積水時，大部分患者在腫瘤切除后腦積水可以消除，故術前不建議行分流手術，若患者術前腦積水嚴重，可臨時行腦室外引流，術后腦積水不消除再進行腦室一腹腔分流手術。SEGA對放療不敏感，術后不必常規放療。
近年來，藥物治療成為研究的新熱點。mTOR信號通路參與SEGA的增殖和能量代謝過程，mTOR抑制劑能夠靶向抑制mTOR蛋白活性，糾正其過度活化，對腫瘤生長起到抑制作用。mTOR信號通路抑制劑雷帕霉素和雷帕霉素的衍生物依維莫司對TSC伴SEGA的患者進行治療，療效明顯。本病患者的預后良好，絕大部分患者腫瘤全切除后無復發。但也有出現腦和脊髓轉移的報道，不能完全排除惡性化改變，故患者術后應定期復查。