膽囊癌的發病機制

　　膽囊癌有多種不同的組織類型，但無一種有其固定的生長方式和特殊的臨床表現，膽囊癌絕大多數為腺癌，約占80%，其中60%為硬性腺癌，25%為乳頭狀腺癌，15%為黏液腺癌，其余為未分化癌占6%，鱗癌占3%，混合瘤或棘皮瘤占1%，尚有其他罕見的腫瘤包括類癌，肉瘤，黑色素瘤和淋巴瘤等。肉眼觀察多表現為膽囊壁彌漫性增厚，并侵及鄰近器官，偶見乳頭狀突起向膽囊腔內生長者，膽囊癌的擴散方式主要以局部浸潤肝臟和周圍器官如十二指腸，結腸以及前腹壁為多見，如膽囊頸或Hartmann袋的腫瘤直接浸潤肝總管，則在臨床表現和放射影像學檢查上很難與膽管癌相鑒別，早期病變可直接浸潤到膽囊窩，也可通過血源性播散，經膽囊靜脈沿膽囊頸而侵及肝方葉，膽囊壁具有豐富的淋巴管，有利于腫瘤早期向膽囊管，膽總管和胰十二指腸區周圍的淋巴結擴散，直至腫瘤晚期，方可見遠處轉移及經腹腔播散，臨床上僅有10%的患者因膽石癥行膽囊切除時發現腫瘤局限于膽囊，另有15%早期已侵犯膽囊窩或周圍淋巴結，在此期若行擴大性根治手術，仍有治愈的可能，Piehler等(1978)收集文獻報道的984例膽囊癌，侵犯肝臟占69%，區域性淋巴結受侵者占45%。75%的膽囊癌可直接侵犯周圍臟器，發生頻率依次為肝，膽管，胰，胃，十二指腸，網膜和結腸，60%有淋巴轉移，遠處轉移者約占15%，腹膜轉移者不到20%，沿神經鞘擴散是肝膽系統癌腫特點之一，在進展期膽囊癌患者中有近90%發生神經侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。

　　膽囊癌的病理分期：1976年，Nevin等首先提出了原發性膽囊癌的臨床病理分期和分級方案，其依據是膽囊癌組織浸潤生長和擴散的范圍以及細胞的分化程度，由于其簡便實用，很快為廣大外科學者認同并廣泛采用，具體分為5期3級，方案如下：

　　分期：

　　Ⅰ期，癌組織僅限于膽囊黏膜；

　　Ⅱ期，癌組織侵犯膽囊黏膜和肌層；

　　Ⅲ期，癌組織侵及膽囊壁全層，即黏膜，肌層和漿膜層；

　　Ⅳ期，癌組織侵犯膽囊壁全層并有淋巴結轉移；

　　Ⅴ期，癌組織直接侵犯肝臟或有肝轉移，或者有任何器官的轉移，

　　分級：

　　Ⅰ級，高分化癌；

　　Ⅱ級，中分化癌；

　　Ⅲ級，低分化癌，分期和分級與預后單獨相關，分期和分級的相加值與預后有明顯的相關性，數值越高，預后越差。

　　國際抗癌聯盟(UICC)于1995年公布了統一的膽囊癌TNM分期標準，成為全面衡量病情，確定治療策略和評估預后的重要參考(表1)，研究表明，行膽囊癌根治性手術后，Ⅰ，Ⅱ期腫瘤的生存曲線無明顯差異，累計生存期均明顯長于Ⅲ，Ⅳ期患者，影響膽囊癌預后的因素很多，如組織分級，病理類型等，但以病理分期最為重要，此外，正確判定膽囊癌的TNM分期在制定手術方式，輔助治療計劃時非常必要。