【一般資料】
患者，男，71歲，農民。
【主訴】
主因右下肢憋脹無力10小時入院。
【現病史】
患者于入院前10余小時無明顯誘因出現右下肢憋脹無力，無麻木、無腰痛、無頭痛頭暈、無惡心嘔吐、無流涎無意識障得，無胸痛胸、無咳嗽咳痰、無寒顫高熱等癥狀，在家未經特殊處理理急來我院，門診查頭顱CT示：兩側基底節區多發腔梗、腦縮；為行治療門診以“腦便死”收入院，患者自發病以來精神、飲食、睡眠可，二便正常。
【既往史】
既往7年前曾患“腦梗死經治療后遺留有言語不利后遺癥；高血壓病史7年余，血壓最高達160／100mlig，已停藥1年，自訴血壓控制可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核及其他傳染病病史，否認外傷、手術及輸血史，否認藥物及其他過敏史，按時預防接種。
【查體】
T：365C．、P：63次／分、R：20次／分、B：12080mg全身皮膚粘膜無黃染及出血點，周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺。心界不大，心律63次／分，節律規整，心音低鈍，各膜聽診區未聞及病理性雜音。神經系統檢查：神志清楚，言語不利，雙側瞳孔正大等鳳，對光反射靈敏，口角無歪斜，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，右下肢肌力II級，肌張力正常存在，雙側巴土征陰性。
【輔助檢查】
頭顱CT示：兩側基底節區多發腔便、腦菱縮；心電圖示，竇性心律心律63次／分心肌缺血。
【初步診斷】
1．腦梗死2．腦梗死后遺癥3．高血壓2級
【鑒別診斷】
腦出血：患者可出現頭痛、頭暈、惡心、取収吐或神神經系癥狀，有定位體征，結合頭顱CT，此患者可以除外。
【診療經過】
根據患者癥狀、體征、既柱史及輔助檢查診斷明確，患者處于急性期，有可能繼續發展出現失語、意識障得、昏迷、繼發性腦出血等心腦肺血管意外，嚴重者危及生命。
【臨床診斷】
1．腦梗死2．腦梗死后遺癥3．高血壓2級
【病例分析/討論】
根據患者癥狀、體征、既往史及輔助檢查診斷明確確，患者處于急性期，有可能繼續發展出現失語、意識障得、昏迷迷、繼發性腦出血等心腦肺血管意外外，嚴重者危及生命。
病例來源：愛愛醫
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