1.病例資料
1.1一般資料
產婦，41歲，身高172 cm，體重78kg。以“停經38+周”入院。入院診斷：G3P0，孕38+周，頭位，妊娠期糖尿病，高齡初產，有腦血管畸形手術史。產婦于2016年曾因“突發劇烈頭痛40d”診斷為“腦血管畸形”（圖1），病灶大小約為6 cm×5 cm×5 cm，于外院行復合手術左額顳血管畸形切開術（球囊栓塞輔助），術中放置13枚動脈瘤夾阻斷異常供血和引流靜脈，產婦自述術后復查痊愈。
圖1 腦血管畸形術后腦血管造影復查圖像
1.2術前訪視
術前檢查：體溫36.7℃，BP120mmHg/73mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR85次/min，產婦神志清，無意識障礙，無頭痛頭暈。輔助檢查：術前血常規、凝血功能、生化等化驗檢查均無異常。擬于連續蛛網膜下腔麻醉（continuous subarachnoid anesthesia,CSA）下行剖宮產術。
1.3麻醉操作與術中處理經過
產婦入室后開放兩路外周靜脈通路，行橈動脈置管連續監測動脈BP，并行心電、血氧等監測，入室BP120mmHg/75mmHg，HR80次/min，SpO2 98%。右側臥位下選擇L3~L4間隙，將21G的蛛網膜下腔穿刺針（Pajunk公司，德國）穿刺至蛛網膜下腔，見清亮腦脊液流出后，頭側置入25G微導管，深度3 cm。成功后產婦轉為平臥位，考慮產婦身高較高，分次給予重比重0.3%羅哌卡因（生產批號：H20140763，阿斯利康公司，瑞典）共計5.5ml，1min后產婦自述雙足發熱，5min后測感覺阻滯平面為T5，同時產婦BP出現短暫下降（最低90mmHg/60mmHg），產婦無惡心、嘔吐等癥狀，考慮原因可能為藥量較大或出現了仰臥位低血壓綜合征，隨即徒手將產婦子宮向左側傾斜，加快輸液速度，并給予去氧腎上腺素（生產批號：07160801，上海禾豐制藥有限公司）100μg處理，后產婦BP升至108mmHg/79mmHg，HR69次/min。
產婦剖宮產期間（麻醉開始到手術結束）各個時點BP均平穩，胎兒娩出時BP100mmHg/60mmHg，HR81次/min，新生兒1min、5min、10minApgar評分均為10分。術中給予6%羥乙基淀粉130/0.4（生產批號：H20103246，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司）10ml·kg-1·h-1及復方乳酸鈉林格液（生產批號：7L74F6，中國大冢制藥有限公司）10ml·kg-1·h-1，晶膠比為2∶1。術中出血300ml，尿量100ml，術中入液800ml，手術歷時40min，術中未給予收縮子宮類藥物，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、寒戰等臨床表現，血流動力學穩定。
術畢查阻滯平面為T6，BP 105mmHg/69mmHg，HR85次/min，SpO2 100%。給予24h連續蛛網膜下腔鎮痛：0.5g/L羅哌卡因和0.2mg/L舒芬太尼（生產批號：H20054171，宜昌人福藥業有限公司）混合0.9%氯化鈉溶液100ml，背景劑量為2ml/h，追加劑量1ml，間隔時間15min。
1.4術后情況
術后6h產婦雙下肢活動自如，鎮痛效果滿意。術后24h拔除CSA導管，拔管過程中無不適，無尿潴留等癥狀。常規3d訪視無穿刺后頭痛（post dural puncture headache,PDPH）、神經功能障礙等并發癥，術后4d產婦出院。
2.討論
妊娠期和產褥期合并腦卒中的發病率為（5~67）/10萬次。缺血性卒中發病率為（40~414）/100萬次，出血性卒中發病率為（29~256）/100萬次。顱內動靜脈畸形（arteriovenous malformation,AVM）是由一支或幾支發育異常供血動脈、引流靜脈形成的病理腦血管團，屬于先天性中樞神經系統血管發育異常，最常見的臨床表現是蛛網膜下腔出血、癲癇、頭疼等。
臨床上目前以手術切除為AVM治療的最佳方式。合并AVM的術中應絕對避免急性高血壓，以免發生血管再破裂，維持正常偏高的MAP，以防止近期受損而現處于臨界低灌注區域以及嚴重依賴側支循環區域的腦血流量明顯下降，同時應避免BP過低，造成子宮胎盤血流量減少，從而使胎兒缺血/缺氧。整個術中BP盡可能維持在清醒狀態時的平均BP水平或波動范圍在10%以內，以保證腦循環通過改變自身阻力來維持恒定的腦血流，減少因血流動力學大范圍波動造成腦卒中的發生率。
所以對于合并AVM的在麻醉方式和管理的選擇上更應側重血流動力學的穩定，同時應給予產婦完善的術后鎮痛，避免疼痛引起的血流動力學波動，CSA術后鎮痛效果明確，該產婦術后無爆發痛的發生。在術中麻醉管理的過程中，除了選擇合適的麻醉方式和藥物外，還應與產科醫師溝通，盡量減少或避免使用收縮子宮的藥物，以免因此造成腦血流灌注不足或者BP過高導致的腦血管破裂出血。
考慮到全身麻醉藥物可能透過胎盤引起新生兒呼吸、循環不同程度的抑制，目前剖宮產麻醉以椎管內麻醉為首選，對于CSA而言，其具備單次蛛網膜下腔麻醉（single spinal anesthesia,SSA）起效快、效果完善和硬膜外麻醉（continuous epidural anesthesia,CEA）作用時間可控等雙重優點，其通過放置于蛛網膜下腔的導管間斷或持續注射小劑量局部麻醉藥物或鎮痛藥物產生和維持脊髓麻醉的方法，可以提供滿意的肌肉松弛效果以滿足剖宮產手術。
CSA與SSA和蛛網膜下腔-硬膜外聯合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia,CSEA）相比，最大的優勢是血流動力學穩定，其采取滴注的給藥方式，藥物擴散相對緩慢，從而使得神經阻滯緩慢，小劑量分次給藥即可達到預期的麻醉和鎮痛效果，血流動力學波動小，平面易控，且平臥位后通過留置的導管給藥達到需要的麻醉平面，減少了體位改變對循環的影響，避免了體位因素導致的單側脊神經阻滯不全。
CEA硬膜外導管有置入蛛網膜下腔和硬膜下間隙的潛在危險，且其需要進行試驗量測試，試驗量中所含腎上腺素會間接影響血流動力學穩定。而CSA采用一點法穿刺，操作簡單，可以通過留置的蛛網膜下腔麻醉導管回抽腦脊液確認給藥位置，注入局部麻醉藥物或阿片類藥物進行麻醉與鎮痛，減少了全脊髓麻醉和局部麻醉藥中毒的風險。近年來國內外文獻和個案報道證明了CSA用于產科麻醉和鎮痛循環穩定和鎮痛效果完善的優勢，Fyneface-Ogan和Ojule報道了1例合并嚴重圍生期心肌病行緊急剖宮產術，采用0.5%布比卡因7.5mgCSA下進行麻醉，整個手術過程中血流動力學平穩，闡述了CSA用于圍生期心肌病血流動力學穩定性及優勢。
徐小班等則通過觀察80例擇期行剖宮產術的重度妊娠高血壓產婦發現，CSA組使用較小劑量的局部麻醉藥物獲得了與CSEA組相似的麻醉阻滯效果，術中血流動力學波動較小，血管活性藥物使用少，在臨床上安全可行。CSA技術在循環穩定、鎮痛完善等方面有其獨特的優勢，CSA在合并某些特定的產科麻醉的病例上可能比其他區域麻醉方法更有價值。