【一般資料】
男性,60歲,農民
【主訴】
腰部疼痛3年加重伴間歇性跛行1個月
【現病史】
患者腰部間斷疼痛3年，勞累后出現向右下肢放射性疼痛，休息及口服止痛藥物后可緩解，發作頻次逐漸頻繁，患者于1個月前起身時，自覺有“彈響感”當時及出現右下肢放射性疼痛，不能活動，休息片刻后稍好轉，在家臥床休養口服止痛藥物后，好轉不明顯，遂來我院就診，門診查腰椎CT示（2018-8-2）：腰椎骨質增生L3-4椎間盤膨出；L4-5椎間盤膨出并右后突出，椎管狹窄。在家臥床休息，多處治療后，好轉不明顯，遂到“省三院就診，建議手術治療，患者遂來我院就診，收住入院。患者自發病以來神清，精神可，飲食、睡眠可，二便正常。
【既往史】
既往體健，否認高血壓、心臟病及糖尿病史，無肝炎、結核等傳染病史，否認外傷、手術及輸血史，無藥物及其它過敏史，預防接種史不詳
【查體】
T:36.3℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:135/86/mmhg。發育正常，營養中等，神志清楚，主動**，查體欠合作，頭顱無畸形。五官端正，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻口查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音及哮鳴音，心律86次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及腹肌緊張，叩鼓音，腸鳴音正常，無移濁。脊柱無明顯側彎及后凸畸形，諸椎體無壓痛及叩擊痛，四肢查體見外科情況。生理反射正常存在，病理反射未|出。專科情況：脊柱無明顯側彎及后凸畸形，腰骶部局部輕度壓痛椎體叩擊痛，活動尚可，腹壁反射尚正常，雙下肢直腿抬高試驗陰性，雙下肢肌力、肌張力正常，雙側肛周局部麻木，右側大腿后側大部分、小腿外側中下2/3以遠、小腿后外側以遠至足背、足掌部麻木，感覺差，自踝以遠感覺遲鈍明顯，以酶趾最重左下肢大腿后側局部、各足趾末端及足掌部麻木，感覺差，以各足趾末節感覺遲鈍為重，較右側輕，左側膝腱反射稍減弱，雙側跟腱反射及右側膝腱反射明顯減弱，雙側巴氏征、戈登征未引出。
【輔助檢查】
[腰椎MRI）：腰4椎體問前滑脫（[度）；腰3-4、4-5、5-骶1椎間盤向后突出；腰4-5、5-骶1椎間盤椎管狹窄；腰椎骨質增生，椎間盤變性；腰2-5椎體水平后背軟組織條片狀水腫。B超示：左側頸總動脈斑塊形成；雙下肢靜脈未見明顯異常。心臟B超示：主動脈瓣中度返流；左室舒張功能減低。DR示：1、胸椎側彎；主動脈硬化；腰4椎體滑脫；腰椎退行性變
【初步診斷】
1、腰椎間盤突出；2、腰椎椎管狹窄；3、腰椎退行性病變；4、高血壓病；
【鑒別診斷】
腰椎骨折合并神經損傷：患者多有腰部外傷史，外傷后患者腰痛明顯，嚴重時伴有神經根受壓癥狀，直腿抬高試驗陽性，影像學見腰椎骨質不連續，結合患者主訴、查體及輔助檢查，可明確鑒別
【診治經過】
入院后完善相關檢查，排除手術禁忌癥，在手術室全麻下行腰椎后路去椎板減壓髓核摘除椎間植骨融合術，手術順利，術后給予營養神經、活血、抗凝等藥物治療，手術切口換藥治療，術后患者神經壓迫癥狀明顯減輕。
【臨床診斷】
1、腰椎間盤突出；2、腰椎椎管狹窄；3、腰椎退行性病變；4、高血壓病；
【分析總結】
患者因腰椎間盤突出導致神經卡壓，現患者神經癥狀明顯，需考慮手術治療，多數愈后較好，但病程較長，存在神經癥狀不恢復或恢復不理想，甚至截癱風險，需家屬理解，此外患者年齡較大，既往有高血壓病史，手術風險相對交代，需家屬慎重考慮；患者術后需長時|間臥床，臥床存在下肢靜脈血栓形成（及血栓誘發肺栓塞、心肌梗死、腦梗塞等，甚至危及生命）、泌尿系感染、肺部感染、褥瘡等風險，需家屬嚴格配合治療，降低并發癥風險。
病例來源：愛愛醫