1 臨床資料
患者女， 49 歲，左頸部淋巴結腫大 10 d，皮疹伴 發熱6 d。患者 2 周前于陜西田間被昆蟲叮咬( 具 體不詳) ， 10 d 前出現左頸部淋巴結腫大伴疼痛， 6 d前出現反復發熱，體溫最高38. 5 ℃，伴雙側膝關節、 肘關節、腕關節及左腋下疼痛，以左膝為著，無關節 紅腫，同時雙下肢出現米粒大小紅色皮疹，無自覺癥 狀，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。5 d 前雙下肢皮疹增多、環形擴大，部分有融合，伴咽痛、多發痛 性口腔潰瘍，后雙上肢、腹部出現類似皮疹并環形擴 大，關節痛、咽痛、口腔潰瘍等伴隨癥狀均較前進一 步加重，并出現雙手腫脹，尿中泡沫增多。體檢: 體 溫38. 4 ℃ ↑，脈搏 102 次/min↑，呼吸 18 次/min， 血壓108/68 mmHg;神清，精神可;雙側頸部、頜下及 雙側腹股溝可觸及多發腫大淋巴結，黃豆至核桃大 小不等，質地硬，邊界清，無壓痛; 無口腔潰瘍，扁桃 體無腫大;心肺腹查體未見明顯異常;雙下肢、雙足、 雙手水腫，雙膝、雙腕關節輕度壓痛，無腫脹。皮膚 科情況:軀干、四肢多發環形紅斑，稍隆起，直徑 1 ～ 4 cm 不等，壓之退色，浸潤感明顯，無觸痛，表面無 鱗屑和滲出( 圖 1) 。輔助檢查: 血常規查白細胞 9. 87 ×109 /L↑，中性細胞百分比 84. 0% ↑; 尿常規 查蛋白( 3 +) ，潛血( 3 + ) ; 血肌酐 91 μmol/L↑，估 算腎小球濾過率 63. 78 mL/min × 1. 73 m2， 24 h 尿蛋白3. 14 g/d↑( 尿量1 700 mL) ;動態紅細胞沉降 率87 mm/h↑;抗梅毒螺旋體抗體和快速梅毒血清 反應素均陰性;抗心磷脂抗體46. 0 U/mL↑，其余免 疫學指標均為陰性; 萊姆病螺旋體 IgG 抗體 1∶ 80， IgM 抗體1∶ 200。腹部皮疹組織病理示:表皮大致正 常，真皮淺層水腫，血管周圍灶狀淋巴細胞浸潤，散 在嗜酸性粒細胞及漿細胞( 圖 2) 。診斷: 萊姆病( 1 期) 。治療:予頭孢曲松鈉注射液2 g/( 次·d) 靜脈 滴注，療程2 周， 10 d 后皮疹消退。入院2 周后患者 尿中泡沫大量增多，復查 24 h 尿蛋白 7. 11 g/d( 尿 量2 800 mL) ;血肌酐102 μmol/L↑，估算腎小球濾 過率55. 39 mL/min × 1. 73 m2，急轉腎內科行腎穿 刺活檢，提示局灶系膜增生，伴新月體形成。免疫熒 光示: 系膜區彌漫 IgA、 C3顆粒狀沉積。診斷: 局灶 增生性 IgA 腎病。予對癥治療3 d 后再次復查 24 h 尿蛋白 1. 11 g/d。患者病情好轉后因經濟原因出院。
2 討論
萊姆病是由蜱蟲叮咬后導致的人畜共患疾病， 病原體為伯氏疏螺旋體。在我國，東北、陜北、新疆、 福建為主要疫區，尤其新疆地區自1987 年以來被證 實有多個自然疫源地，經常出現萊姆病的地方性流 行［1］。萊姆病的診斷標準如下: ①蜱蟲暴露及叮咬 史; ②直徑 ＞ 3 cm 的典型環狀紅斑; ③不能歸因于 其他疾病的神經系統損害; ④不能歸因于其他疾病 的心臟損害; ⑤單個或多個關節炎; ⑥病原檢查陽 性，或血清抗萊姆病螺旋體抗體陽性( IgG≥1∶ 128 或 IgM≥1∶ 64) ，或雙份血清抗體滴度升高4 倍以 上。在疫區，需具備①、⑥及② ～ ⑤中任何一條可確 診，在非疫區，需同時滿足②、⑥或③ ～ ⑤中任何兩 條加⑥可確診［2］。本例患者在疫區生活，有昆蟲叮 咬史，軀干四肢出現直徑 1 ～ 4 cm 大小不等的游走 性紅斑，伴多關節腫痛，萊姆病螺旋體 IgM 抗體 1∶ 200，雖患者不能準確提供昆蟲種類，但結合其病史、 臨床表現及實驗室檢查結果，故萊姆病診斷明確。 文獻報道伯氏疏螺旋體感染犬后常常出現腎臟 損害，而感染人體后腎臟損害較罕見［3］。目前國內 外僅有7 例人萊姆病合并腎臟損害的報道。萊姆病 引起腎小球腎炎的可能致病途徑有兩種: 一種是萊 姆病介導的免疫復合物的沉積，另一種是萊姆病誘 導了原本處于靜止狀態的腎臟炎癥反應的激活［4］。 本例患者既往無規律系統查體，無明確腎臟病史，萊 姆病合并 IgA 腎病診斷明確，但其腎病致病機制尚 不明確。IgA 腎病是全世界最常見的原發性腎小球腎炎， 80%的病例有前驅感染，且在感染后 1 ～ 3 d 迅速出現腎臟損害癥狀。根據不同的病理類型，可 以出現各種各樣的臨床表現，從而呈現出不同的遠 期預后。本例患者雖為一過性大量蛋白尿，但腎穿 刺病理可見新月體形成，預示遠期預后不良，可能進 展為慢性腎衰竭可能性大，應定期監測尿蛋白及腎 功能變化。 游走性紅斑是Ⅰ期萊姆病的典型體征，主要表 現為紅色斑疹或丘疹，逐漸擴大成環狀損害，好發于 軀干、大腿、腹股溝、腋下等處。本例患者皮疹數量 多，持續時間長，皮膚病理顯示真皮內淋巴細胞、嗜 酸性粒細胞及漿細胞浸潤，均提示萊姆病可能。在 流行區，對于出現多系統損害的患者，臨床醫生都應 考慮到萊姆病的可能，診斷不明確時可試驗性抗生 素治療，能有效改善患者預后。
參考文獻略。