1 臨床資料
例1 男， 8 歲，全身黃色丘疹、斑塊 7 年余，皮膚 松弛2 年。患者3 個月齡時于前額出現黃色扁平丘 疹，后皮疹逐漸增多，泛發至全身，部分融合成斑塊。 6 年前于外院行病理檢查( 背部) 示: 真皮淺層泡沫 細胞聚集，未見明顯炎癥細胞浸潤; 免疫組織化學 示: CD68( + ) ，S-100( － ) ，診斷為扁平黃瘤。2 年 前患者面部、頸部及耳部皮膚逐漸出現松弛。患者 既往無特殊病史，父母非近親結婚，母親妊娠期無異 常，足月生產，無家族性脂代謝異常，家族中無類似患者。體檢: 系統檢查未見異常。皮膚科情況: A， 見圖1。面部、軀干、四肢可見對稱分布的淡黃色扁 平斑塊、丘疹，邊界清楚，表面光滑; 面部、雙耳垂皮 膚明顯松弛下垂，口周皺紋明顯，呈早老外貌;軀干、 四肢皮膚彈性正常。實驗室檢查:血尿常規、血清蛋 白電泳、血脂、尿本周蛋白等檢查未見異常。皮損組 織病理檢查( 背部) 示: 表皮大致正常，真皮血管周 圍較多泡沫樣細胞伴少許淋巴細胞浸潤( 圖2a) ;彈 性纖維染色:真皮中上層彈性纖維減少，部分區域可 見斷裂殘留的彈力纖維( 圖2b) 。診斷: Ⅰ型獲得性皮膚松弛癥。
例2 女， 23 歲， 2 年前因面頸部暗紅色結節1 年 就診于本院。患者于3 年前無明顯誘因于面頸部出 現多發暗紅色斑塊、結節，無明顯自覺癥狀，部分皮 疹曾自行消退，但易復發。皮膚科情況:面頸部多發暗紅色斑塊、結節，邊界清楚，表面光滑。皮損組織 病理( 額部) 示: 表皮大致正常，真皮可見彌漫性以 淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞為主的結節狀浸潤， 未見明顯異型性; 免疫組織化學: LCA ( 3 + ) 、 CD45ＲO( 3 +) 、CD3( 2 + ) 、CD4( + ) 、CD5( 2 + ) 、 CD8( +) 、CD20( 2 + ) 、CD79a( 2 + ) 。診斷為假性 淋巴瘤，給予糖皮質激素、甲氨喋呤等治療后皮疹逐 漸消退，停藥后易復發。半年前，患者下頜及頸部皮 疹消退后出現皮膚松弛并逐漸加重。患者既往體 健，家族中無類似患者。體檢:系統檢查無異常。皮 膚科情況:下頜及頸部多發皮色圓形皮膚松弛性斑 塊，邊界清楚，表面突出，質軟，按壓可凹陷( 圖 3) 。 實驗室檢查:血尿常規、抗核抗體譜等檢查均正常。 皮損組織病理( 頸部) 示: 表皮輕度萎縮，基底層色 素增加，真皮淺層血管周圍少量淋巴細胞浸潤( 圖 4a) ;彈性纖維染色: 真皮中上層彈性纖維明顯減 少，少許區域可見聚集成團的彈力纖維( 圖4b) 。診 斷: Ⅰ型獲得性皮膚松弛癥。
例3 女，46 歲，全身紅斑風團 36 年，皮膚松弛 20 年。患者于36 年前無明顯誘因面部、軀干、四肢出現紅斑、風團，伴瘙癢，多數皮疹 1 天內可自行消 退，少數皮疹2 ～ 3 天可自行消退，消退后無色素沉 著，不伴發熱及關節痛。皮損反復發作，20 年前面 頸部皮膚逐漸松弛，皺紋增多，并逐漸累及軀干、四 肢。10 年前就診于外院行病理檢查( 左上肢) 示: 真 皮淺中層彌漫性嗜中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，淺 中層部分區域水腫，診斷為蕁麻疹。皮膚松弛逐漸 加重，遂就診于本院。患者既往體健，家族中無類似 患者。體檢: 系統檢查無異常。皮膚科情況: 雙眼 瞼、頸部、軀干、四肢皮膚松弛，表面可見多發細皺 紋，皮損觸之彈性小，拉起后復原緩慢( 圖 5) ; 背部 皮膚輕微潮紅，面部、前胸可見散在紅斑、風團。實 驗室檢查:血沉 77mm/h( ＜ 26mm/h) ; 血尿常規、抗 核抗體譜、免疫球蛋白、補體等檢查未見異常。皮損組織病理檢查( 背部) 示: 表皮大致正常，真皮淺層 水腫，血管周圍少許淋巴細胞浸潤( 圖 6a) ; 彈性纖 維染色:真皮中上層彈性纖維基本缺如( 圖6b) 。診 斷: Ⅱ型獲得性皮膚松弛癥。給予強的松 20mg， 1 次/d 口服，紅斑、風團基本消退。
2 討論
皮膚松弛癥( cutis laxa，CL) 是一種罕見的以皮 膚松弛為特征的疾病，患者皮膚松弛下垂，形成早老 外觀。按遺傳特征，分為先天性和獲得性兩大類，其 中獲得性皮膚松弛癥( acquired cutis laxa，ACL) 約占 1/4 ［1］ 。ACL 可分為兩種類型。 Ⅰ型 ACL 常繼發于皮膚的炎癥性疾病，少數繼發于腫瘤性疾病，如濕疹、多形紅斑、多發性骨髓瘤、 淋巴瘤等，某些藥物反應如青霉素、青霉胺、異煙肼 也可作為致病因素［2-3］。皮損可泛發亦可局限，任 何年紀均可發生，最多見于成人［4］，起病越早病情 往往越輕［5］。半數患者起病前可有炎癥過程，皮膚 松弛通常起始于頭頸部并逐漸向身體下方擴展，松 弛范圍通常會超出原有皮損的范圍［1］。局限性的Ⅰ型 ACL 僅累及皮膚; 泛發性的Ⅰ型 ACL 可伴有 系統受累，表現為肺氣腫、心血管畸形、腹股溝疝、食 管裂孔疝、胃腸道多發憩室等，嚴重者可并發呼吸功 能衰竭、肺心病、充血性心力衰竭［1， 6］ 。肺氣腫是最 常見的系統受累表現，嚴重者為致死的主要原 因［7］。本文報道的例 1、例 2 患者皮膚松弛分別繼 發于扁平黃瘤和假性淋巴瘤屬于Ⅰ型 ACL，兩例系統檢查均無異常。 Ⅱ型 ACL 即炎癥后彈性纖維溶解和皮膚松弛， 也稱 Marshall 綜合征。該型繼發于嗜中性皮病，以 皮膚松弛不伴系統損害為特點［8］。部分患者可繼 發 Sweet 綜合征，或其他不伴有發熱及實驗室檢查 異常的嗜中性皮病。與 Sweet 綜合征相關的 Marshall 綜合征常見于兒童及嬰幼兒，女性多見; 相反， 不伴有 Sweet 綜合征的患者年紀常較大，多見于中 年女性［6］。Marshall 綜合征可分為兩個階段，急性 期和彈性纖維溶解期［6］。急性期時頭頸、軀干甚至 四肢出現蕁麻疹樣或環狀紅斑、斑塊，這個階段可持 續數月至數年。第二階段即彈性纖維溶解期，這時 急性期皮疹逐漸消退，從頭面部開始出現皮膚松弛， 表現為“憂愁貌”或早衰樣面容，并逐漸向下發展， 與Ⅰ型 ACL 不同的是該型的皮膚松弛不會超出原 有皮損的范圍，掌跖部位不受累及［1］。一些患者在 第二階段仍可觀察到第一階段的皮疹。由第一個階 段發展至第二個階段平均需要 3 ～ 6 年［6］。本文報 告的例3 患者皮膚松弛前伴有蕁麻疹樣紅斑及風 團，既往組織病理提示嗜中性皮病，故符合 Marshall 綜合征的診斷。 獲得性皮膚松弛癥的發病機制尚不完全清楚。 繼發于炎癥性皮膚病的 ACL，其發病前局部常伴有 中性粒細胞及單核巨噬細胞等炎性細胞浸潤，炎性 細胞釋放的彈性蛋白酶可能介導了局部彈性纖維的 溶解［3-4］。部分 ACL 的皮損內可觀察到免疫球蛋白 IgG、IgA 或淀粉樣物質的沉積，提示免疫機制也可 能參與了本病的發生發展［1］。最近研究發現，ACL 受累皮膚彈性纖維溶解，但局部成纖維細胞分裂活 性及彈性蛋白 mＲNA 的表達卻增加，提示彈性纖維 的翻譯及轉運異常可能參與 ACL 的發病［9］。此外， 銅代謝異常、銅缺乏、血清 α1 抗胰蛋白酶的缺乏、 遺傳易感性等均可能參與了本病的發生［2， 5］ 。 Ⅰ型 ACL 和Ⅱ型 ACL 的組織病理特征均表現 為真皮彈性纖維數目減少，彈性纖維變短、變細及變 性，尤其以乳頭層彈性纖維減少為重［5］。繼發于炎 癥性皮膚病的 ACL 除了有彈性纖維的改變外，真皮 內還可見中性粒細胞等炎性細胞浸潤［10］。 本病主要應與真皮中層彈性組織溶解、肉芽腫 性皮膚松弛癥、Ehlers-Danlos 綜合征、兒童早老癥等 相鑒別［3， 10］ 。真皮中層彈性組織溶解好發于中年女 性，皮膚表面呈細皺紋改變，病前多無炎癥性皮膚 病，組織病理學改變為選擇性真皮中層彈性纖維缺 乏;肉芽腫性皮膚松弛癥是皮膚 T 細胞淋巴瘤的一種特殊類型，表現為皺褶部位皮膚松弛下垂，組織病 理學上可見克隆性 T 細胞呈肉芽腫性浸潤; EhlersDanlos 綜合征為皮膚彈性過度而非松弛，表現為皮 膚伸展過度、脆性增加、關節活動過度，皮膚外觀基 本正常;兒童早老癥多 1 歲左右發病，皮下脂肪減 少，并可累及骨骼、關節、心血管系統，病理為真皮下 部結締組織透明變性，皮下組織缺如。根據臨床表 現及病理檢查本文3 例均可排除上述疾病。 獲得性皮膚松弛癥尚無特殊治療方法，及時治 療原發疾病有利于減緩本病的進展［3］，在急性炎癥 階段運用氨苯砜及糖皮質激素治療有效［4， 11］ 。本文 例3 給予糖皮質激素后，紅斑、風團基本消退。皮膚松 弛影響美觀時可行手術治療，但術后易局部復發［2］。 鑒于本病Ⅰ型可合并系統受累，建議長期隨訪。 ［參 考 文 獻］性皮膚松弛癥是皮膚 T 細胞淋巴瘤的一種特殊類型，表現為皺褶部位皮膚松弛下垂，組織病 理學上可見克隆性 T 細胞呈肉芽腫性浸潤; EhlersDanlos 綜合征為皮膚彈性過度而非松弛，表現為皮 膚伸展過度、脆性增加、關節活動過度，皮膚外觀基 本正常;兒童早老癥多 1 歲左右發病，皮下脂肪減 少，并可累及骨骼、關節、心血管系統，病理為真皮下 部結締組織透明變性，皮下組織缺如。根據臨床表 現及病理檢查本文3 例均可排除上述疾病。 獲得性皮膚松弛癥尚無特殊治療方法，及時治 療原發疾病有利于減緩本病的進展［3］，在急性炎癥 階段運用氨苯砜及糖皮質激素治療有效［4， 11］ 。本文 例3 給予糖皮質激素后，紅斑、風團基本消退。皮膚松 弛影響美觀時可行手術治療，但術后易局部復發［2］。 鑒于本病Ⅰ型可合并系統受累，建議長期隨訪。
參考文獻略。