作者：翟玉華 朱嘉芷 張惠玲 宿莉 陳文明 王清濤
多發性骨髓瘤是單克隆漿細胞惡性增殖性疾病。增生的漿細胞產生結構均一的單克隆免疫球蛋白(M蛋白)。近幾年來由于醋酸纖維素薄膜蛋白電泳的廣泛應用，臨床上M蛋白的檢出率也逐漸增高，國外報道65歲以上健康人群可檢出M蛋白者占3%，并隨年齡增長而增高，這類患者無MM或巨球蛋白血癥的任何證據，經過10年以上的長期隨訪，其中僅部分病例可向惡性轉化，因而稱之為未定性單克隆球蛋白病(MGUS)或良性單克隆免疫球蛋白病(BMG)。兩種良、惡性M蛋白迄今尚無單一試驗用以鑒別。近年國外文獻報道了M蛋白血癥患者血清輕鏈κ、λ的定量及κ/λ之比的診斷意義，并可評價療效、監測病情。本文對250例M 蛋白血癥、97例多克隆免疫球蛋白增高、57例腎病患者的血清輕鏈進行回顧性研究，并討論其臨床意義。
1 研究對象和方法
1.1 研究對象
自1996～1998年送檢標本(在統計時間內同一患者送檢的標本不重復計入)。包括：①M蛋白血癥組共250例。其中MM190例(κ-MM89例、λ-MM101例)，MM中14例分別在進展期及|檢驗地帶網|平穩期進行了比較；華氏巨球蛋白血癥20例(κ-MG 16例、λ-MG 4例)；MGUS 40例(κ-M29例、λ-M 11例)。②多克隆免疫球蛋白升高組97例。③慢性腎病組57例。④正常對照組102例來自健康獻血員。
1.2 儀器與方法
1.2.1 儀器及試劑：美國Beckman Array System，Beckman迅監光密度儀，北京DY-W2型電泳儀、Sebia半自動電泳儀。Beckman IgG、IgA、IgM、Kappa、Lambda抗血清。Beckman免疫電泳(IEP)、免疫固定電泳(IFE)試劑盒。國產醋酸纖維素薄膜，法國Sebia凝膠電泳試劑。
1.2.2 方法：分離患者血清標本以醋酸纖維素薄膜法、Sebia凝膠電泳法進行蛋白電泳查找M帶，用BeckmanIEP和IFE法定性檢測M成分。再以Beckman Array System以速率散射比濁法定量測定IgG、IgA、IgM 輕鏈Kappa(κ)、Lambda(λ)。
2 結果
正常對照組、腎病組及多克隆免疫球蛋白升高組，血清中免疫球蛋白及輕鏈含量的測定結果(附表略)表明，腎病組κ、λ輕鏈含量均較正常組降低，差異有顯著性意義(P＜0.05，＜0.01)，因κ與λ均降低，故κ/λ比值(1.92±0.50)正常。多克隆免疫球蛋白升高組，血清中各項免疫球蛋白濃度及κ、λ輕鏈均明顯升高，與正常對照組比較差異均有極顯著意義(均為P＜0.01)，但其κ/λ比值(1.92±0.62)正常。M蛋白血癥組輕鏈測定結果表明，各型M蛋白血癥除相應檢驗地帶網的免疫球蛋白及一型輕鏈呈單克隆升高，另一型輕鏈的含量明顯減低，輕鏈比值發生改變。14例MM進展期的患者經臨床治療好轉為穩定期，血清輕鏈比值呈動態變化。結果表明，κ-MM (9例)進展期κ/λ值為84.80±6.80，平穩期為2.85±1.05；λ-MM(5例)進展期κ/λ為0.21±0.17，平穩期為1.37±0.47；進展期與平穩期的κ/λ值均有極顯著性差異(均為P＜0.01)。
3 討論
我們對正常獻血員102進行血清免疫球蛋白G、A、M及輕鏈κ、λ含量的測定結果表明，血清中κ輕鏈高于λ輕鏈，κ/λ比值為1.96±0.25。本文報告的血清輕鏈的正常值與國內報道的資料相符。多克隆免疫球蛋白升高患者表現為IgG、IgA、IgM多類免疫球蛋白的升高或一類免疫球蛋白的多克隆升高。這類患者多伴有κ及λ輕鏈的同時上升，其κ/λ仍在正常范圍(1.92±0.62),與正常比較無顯著性差異(P＞0.05)。由此我們可以根據血清輕鏈的檢測來鑒別檢驗地帶網多克隆與單克隆免疫球蛋白升高。多克隆免疫球蛋白升高可見于慢性肝炎、肝硬化、慢性感染性疾病及自身免疫性疾病等，病因去除后多克隆免疫球蛋白可下降。而單克隆免疫球蛋白升高是B細胞異常增殖的標志，顯然二者的處理方法完全不同，因此對二者的鑒別極為重要。慢性腎病組57例，這類患者多伴免疫調節障礙，可出現免疫球蛋白異常，甚至個別患者尿中有少量本周蛋白，本組患者免疫球蛋白除IgA與IgM略高于正常外，IgG明顯降低，血清輕鏈κ、λ含量均低于正常，未見任何一型輕鏈成倍增高或減少，故其κ/λ比值在正常范圍(1.92±0.50)。
單克隆免疫球蛋白升高時，臨床上用醋酸纖維素薄膜蛋白電泳、免疫電泳篩選單克隆免疫球蛋白，以及速率散射比濁法等檢測手段進行定量，已成為MM患者M蛋白鑒定的傳統方法，國內外均有較多報道，但有關M蛋白血癥中(包括MM、巨球蛋白血癥、MGUS)血清輕鏈的定量及κ/λ比值的臨床價值的研究較少。近年國外文獻建議對M蛋白成分檢測時，應同時重視κ/λ比值的測定，因κ/λ的不平衡反映了M-成分的增高及多克隆(非惡性)免疫球蛋白的減少。Nelson等報道11例κ-MM患者平穩期與|檢驗地帶網|進展期的κ/λ比值，發現平穩期κ/λ接近正常，而進展期則顯著高出正常值，二者差異非常顯著，從而提出血清輕鏈的測定具有診斷、鑒別診斷及評價療效的意義。至于血清輕鏈含量的變化是否能先于臨床病情惡化，而以此決定早期治療，尚須進一步澄清。本文報告250例M蛋白血癥，其中MM 190例、巨球蛋白血癥20例，均可見惡性輕鏈明顯升高及非惡性輕鏈抑制，惡性漿細胞異常增殖，導致單克隆性免疫球蛋白生成增多，正常漿細胞被抑制，正常免疫球蛋白生成減少，因此κ-MM的κ/λ比值較正常值高出數十倍至100倍，而λ-MM則κ/λ比值倒置。
我們對14例MM進行血清輕鏈動態分析表明，治療后進入平穩期的患者，血清惡性輕鏈顯著減少，非惡性輕鏈升高，因此血清免疫球蛋白輕鏈的比值與病情密切相關。BJ-MM患者血中有某一型輕鏈的單克隆升高，但κ/λ較其它型MM低，此類患者由于增殖的漿細胞合成過量的輕鏈使未與重鏈結合的輕鏈進入血液。輕鏈的相對分子量低(單體22 000，二聚體45 000)，可以順利地通過腎小球基底膜而隨尿排出，故血中輕鏈含量的升高不如其它型MM明顯，κ/λ比值的變化幅度較其它型多發性骨髓瘤為低。
作者單位：翟玉華（首都醫科大學附屬北京紅十字朝陽醫院免疫室北京，100020）；朱嘉芷（首都醫科大學附屬北京紅十字朝陽醫院血液科）；張惠玲（首都醫科大學附屬北京紅十字朝陽醫院免疫室北京，100020）；宿莉（首都醫科大學附屬北京紅十字朝陽醫院免疫室北京，100020）；陳文明（首都醫科大學附屬北京紅十字朝陽醫院血液科）；王清濤（首都醫科大學附屬北京紅十字朝陽醫院免疫室北京100020）