骨樣骨瘤為常見的良性骨腫瘤，常發生于股骨、脛骨、肱骨、手足骨和脊柱。但發生于跖骨的骨樣骨瘤報道較少，我們回顧了經病理檢查明確診斷的跖骨骨樣骨瘤1例，并結合國內外文獻進行分析討論，以提高對跖骨骨樣骨瘤特點的診治水平。
病例資料
患者男，26歲，以“右足疼痛1月余”收入院。患者1個月前無明顯誘因出現右足背疼痛，為持續性酸脹性疼痛，夜間和活動時加重。自訴口服布洛芬治療后疼痛較前緩解，但是癥狀反復發作。遂至當地醫院就診，外院足部X線示：右足第一跖骨腫物。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“右足跖骨腫物”收入院。入院查體：右足第1～2跖骨區壓痛（+），局部皮膚無破潰、無色素沉著，皮溫正常，足趾感覺、血運正常，各項實驗室檢查均正常。術前檢查X線片（圖1）示第一跖骨基底部可見小透亮區，周圍可見密度增高影。MRI（圖2）示右足第一跖骨基底少許骨髓水腫，瘤巢顯示不清。在腰麻下，右足第1、2跖骨間縱向切開大小約3CM切口，分離并牽開足背動脈和腓深神經，顯露第一跖骨基底，見跖骨基底增生，跖骨基底下緣見大小約8mm球形癌巢，癌巢周圍明顯硬化，內見直徑約5mm球形成骨樣腫瘤，位于骨皮質層，摘除病灶，透視見腫物切除完整。生理鹽水沖洗后關閉切口，術后患者疼痛癥狀消失。術后病理示：鏡下見大量排列不規則骨小梁組織，伴有不同程度鈣化，間質為疏松血管纖維。病理診斷：跖骨骨樣骨瘤（圖3）。
討論
骨樣骨瘤（osteoidosteoma）是一病因不明、生長緩慢的特殊類型良性骨腫瘤，最早由Jaff在1935年首次報道。多發于4～25歲的兒童和青少年，男女發病率之比約為3:1。好發于四肢長骨，常見于股骨、脛骨和肱骨，其次是脊柱、足部和手部。手足部發生率很低，手部發生部位鉤狀骨、三角骨、指骨等已有相關報道。但發生于足部少見，僅有少量報道。本病的主要癥狀為疼痛，夜間可明顯加重，疼痛可向近端放射，非甾體類鎮痛抗炎藥（NSAIDs）可緩解疼痛。
骨樣骨瘤通常由直徑小于2CM的瘤巢及其周圍的反應性增生骨質構成，故其影像學表現多具特征性。X線常表現為瘤巢位于病變中心，癌巢內發生鈣化或骨化，形成“牛眼征”。若瘤巢周圍硬化較廣，易遮蔽瘤巢，X線顯示不清，唯有體層攝影和CT掃描才能顯示瘤巢。雖然CT能充分顯示瘤巢的大小、形態及準確位置，且可在治療時定位，是目前發現瘤巢的最佳方法，但由于費用較高，X線依然是診斷骨樣骨瘤的首選影像檢查方法。
骨樣骨瘤根據瘤巢所在位置分為3種類型，即骨皮質型、松質骨型和骨膜下型。松質骨型和關節囊內的骨樣骨瘤因瘤巢距離骨膜較遠、周圍的骨質硬化輕，常無典型X線表現。本例患者考慮腫瘤處于早期，周圍硬化輕，因此X線表現不明顯。骨樣骨瘤的治療方法包括藥物治療和手術治療，首選手術治療，可完整切除癌巢，療效確切。對于病灶部位復雜無法手術或患者無法進行手術時，可考慮用藥物治療緩解癥狀。藥物治療包括NSAIDs、雙磷酸鹽、環氧化酶-2抑制劑等，但療效欠佳，癥狀易反復。手術治療包括傳統的開放性手術治療、CT引導下的微創治療及最新的無創治療。傳統開放性瘤巢切除術骨質切除范圍較大，損傷大且復發率較高。隨著微創治療的進一步發展，近年來已開展多種微創甚至無創的治療方式，如經皮CT引導下射頻消融術、經皮CT引導下冷凍消融術及MRI引導下聚焦超聲（MRgFUS）等，其具有損傷小、術后康復快、復發率低且治療效果良好的優點。本例患者由于病灶較小，CT不便定位穿刺，因此予以局部病灶清除處理。
綜上所述，骨樣骨瘤是一種可治的良性腫瘤，但足部較為少見。當遇到足部不明原因疼痛，且有夜間疼痛加劇的癥狀時，應考慮到此病。本例患者腫瘤發生于跖骨，但由于腫瘤周圍骨質硬化輕、X線質量不佳未能清晰辨認癌巢，更易被誤診。當X線不能確診時，應行CT檢查，確定癌巢，并根據癌巢位置及患者實際情況選擇合適的治療方案治療。手術治療療效確切，為首選治療方案，最后應行病理檢查以明確診斷并利于與骨軟骨瘤、骨皮質膿腫、退行性病變、慢性炎癥等疾病相鑒別。