合并下脛腓聯合不穩定的踝關節骨性關節炎（OA）最常見的病因為創傷，創傷導致下脛腓聯合不穩定繼而發生脛距關節不穩，最終發生骨性結構的改變。終末期的踝關節OA常表現為持續的負重疼痛甚至自發性疼痛，關節功能嚴重受限甚至喪失，外觀上可伴有明顯的內、外翻畸形；疼痛和功能障礙導致患者的生活質量明顯下降。曾經嚴重踝關節OA的手術治療方法以踝關節融合術或置換術為主。研究結果表明，下脛腓關節融合術可作為治療陳舊性下脛腓聯合不穩合并踝關節OA改變的年輕和活躍患者的一種選擇。本研究報告1例采用下脛腓聯合融合外固定架牽引術治療的34歲踝關節骨折術后陳舊性下脛腓聯合不穩合并踝關節OA男性患者，并觀察其療效。
病例資料
患者，男性，34歲，以“左踝疼痛1年”入院。患者5年前因外傷致左踝關節骨折，在當地醫院行切開復位內固定手術治療，影像學資料均丟失。4年前患者復查發現腓骨下段骨折不愈合，遂在當地醫院實施內固定取出術，腓骨不愈合斷端未予處理。1年前患者開始出現左踝疼痛，負重行走時癥狀加重，曾口服非甾體類抗炎藥物、理療及中醫治療，無明顯改善。入院體檢：左踝關節外形正常，活動度正常，未見明顯腫脹，左踝關節外側可見長約15CM愈合切口，內側可見長約5CM愈合切口。左踝關節負重下X線片示：腓骨下段骨折不愈合，腓骨短縮，下脛腓聯合增寬，踝關節間隙變窄，外側為著，踝關節外翻，改良Takakura分期為3期的內翻型踝關節骨性關節炎（圖1）。術前CT及MRI掃描示：踝關節間隙變窄，外側骨接觸，脛距關節面下可見囊樣變（圖2）。術前美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分為49分。因患者腓骨下段骨折不愈合，且踝關節OA癥狀明顯，當地醫院建議行腓骨下段植骨內固定或踝關節融合術，告知患者僅處理腓骨有骨折不愈合的風險，且踝關節炎癥無法緩解，踝關節融合術后關節活動度喪失。而患者希望保關節治療的同時改善踝關節疼痛癥狀遂來我院就診。
我們采取的治療方案包括恢復腓骨長度下脛腓融合和外側外固定架關節撐開，恢復踝關節穩定性、糾正距骨外翻的同時增加踝關節間隙（圖3）。全身麻醉后，患者取仰臥位，左下肢上止血帶，取左踝關節前外側切口，清除下脛腓聯合內纖維組織，探查見下脛腓關節面毛糙，將兩側關節面鑿除2mm厚度的骨皮質，取自體髂骨置入關節間隙內。恢復腓骨長度后，透視距骨外翻糾正，踝關節間隙及下脛腓聯合位置滿意。于踝關節中立位，兩枚螺釘四層皮質固定下脛腓聯合。考慮到腓骨下段不愈合處為萎縮性骨不連，再次植骨內固定后骨折不愈合風險仍較大，且骨折不愈合位置位于下脛腓聯合上方，下脛腓融合后不影響踝關節穩定性，遂決定腓骨下段骨折不愈合處不予處理。關閉切口后，透視下于跟骨及距骨分別打入一枚骨釘，于脛骨打入兩枚骨釘，連接并于踝關節中立位固定可撐開式單邊外固定架，限制踝關節活動并進一步增加踝關節間隙。X線監視下，用外固定架將踝關節間隙撐開約6mm，見脛距關節間隙均勻撐開，術后3個月禁止踝關節負重。
討論
下脛腓聯合是維持踝關節穩定的重要結構，下脛腓聯合間隙增大與慢性不穩定易造成踝關節不穩定、長期慢性疼痛和創傷性骨關節炎等并發癥。下脛腓關節融合術是治療陳舊性下脛腓聯合不穩較為常用的手術方法，尤其適合踝關節已經出現關節炎改變的患者。
踝關節骨折處理不當或未能得到及時治療、踝關節力學未糾正可造成陳舊性踝關節骨折畸形愈合。由于踝關節畸形愈合導致距骨關節面的壓力不均勻改變，出現踝關節軟骨進行性損傷，導致踝關節退變、創傷性關節炎，引起踝關節疼痛、腫脹、不能負重行走等臨床癥狀，嚴重影響患者生活與工作。按照Takakura踝關節OA分為4級：0級，關節平行，無脛距傾斜，無關節炎征象；1級，關節平行，無脛距傾斜，軟骨下骨硬化或骨贅形成；2級，脛距傾斜，內、外翻，無軟骨下骨接觸；3級，脛距傾斜，內、外翻，有軟骨下骨接觸；4級，全部關節松弛伴全部軟骨下骨接觸。
踝關節OA的手術治療方法主要有踝關節融合和踝關節置換。兩者均被認為是外科治療的標準方案，但各有不足之處。踝關節融合可導致踝關節功能喪失及鄰近關節的繼發性關節炎。踝關節置換通常被用來應用于老年、活動量低者。雖然關節置換可部分保留關節活動度，但患者仍需面臨假體的使用周期及后期因并發癥需要進行二期翻修手術等問題。因此，對于遭受中、重度踝關節OA且保守治療無效的患者，采用關節融合或關節置換的治療結果均不十分理想。越來越多的患者，尤其是相對年輕的患者期望能夠盡可能地保留自然關節及關節活動性，這就要求對關節軟骨進行一定程度的修復。早期研究顯示，間歇性流體靜壓能夠顯著提高基質蛋白聚糖的合成，在一定條件下解除關節機械應力，能夠恢復軟骨細胞的活性，進而促進關節軟骨的修復。
據早期報道，一些研究者開始采用Ilizarov外固定架來提供關節牽引動力治療踝關節OA。國內學者研究結果證實了采用Ilizarov外固定架關節牽張治療癥狀顯著的中度踝關節OA的有效性。但是對于存在創傷后畸形愈合的病例同時需要預先或者同時矯正畸形，恢復關節力線。關節力線的恢復是整個治療過程取得良好效果的前提。但是實施Ilizarov外固定架關節牽張成形引起的患者不適感較強烈，因此需使用單邊外固定架。
先前有研究提出距骨內側外架牽開可能使后足外翻，拉伸踝關節內側結構，并放松橫向結構，經過3個月的牽開，內、外側軟組織可達到一定平衡。此病例距骨外翻采用脛距關節外側外架牽開，維持脛距關節位置的同時，撐開了踝關節間隙。當然患者踝關節持續3個月的牽開，去除外固定架后不可避免地會存在踝關節活動度部分喪失，但相對于踝關節炎的進展是可以接受的。
綜上所述，此病例腓骨下段不愈合造成腓骨短縮且合并下脛腓聯合分離造成距骨外翻繼而引起踝關節OA，此類病例在臨床較少見，臨床治療中應高度注意下脛腓聯合穩定性的恢復，并且需同時考慮延緩患者踝關節OA的進展，下脛腓融合結合單邊外固定架牽引不失為一種較好的手術方案。此病例現術后1個月效果滿意，后續將繼續隨訪，跟蹤長期效果。