頜面創傷患者手術時一般需要全身麻醉，經口氣管插管會影響手術操作，因此，多采用經鼻氣管插管。對于合并顱底骨折，腦脊液（鼻）漏、鼻骨骨折等具有經鼻氣管插管禁忌證的患者，通常需要氣管切開，但氣管切開有風險高，合并癥多的缺點。2018年10月我院對1例頜面部多發骨折合并顱底骨折采用頦下徑路氣管插管，使患者避免氣管切開而成功手術，現報道如下。
1.臨床資料
男，29歲，身高176 cm，體重74kg。因車禍造成顱、面部多發骨折收入院。入院檢查：心電圖、胸片大致正常。頭顱CT顯示：下頜骨骨折、雙上頜骨骨折、雙側眶骨骨折、顴骨骨折、鼻骨多發骨折、鼻中隔骨折、顱底骨折、顱內多發積氣，右額顳部硬膜外出血。
實驗室檢查：血常規、尿常規、肝腎功能及凝血Ⅱ均無異常。否認糖尿病、心臟病等病史。擬在全身麻醉下行下頜骨骨折、雙上頜骨骨折、雙側眶骨骨折、鼻骨骨折切開復位內固定術。術前訪視患者，向患者交代麻醉方式及有關操作。因術中上下頜骨復位時需要咬合對位，不能進行經口氣管插管，但患者有顱底骨折、鼻骨骨折，鼻中隔骨折，為經鼻插管禁忌證，因此，需要進行氣管切開，但患者堅決不接受氣管切開術。于是向患者介紹頦下氣管插管的方法及過程，患者接受并簽署麻醉同意書。
麻醉前氣管導管的準備及改造：因氣管導管后端的連接管較粗還帶有側翼，在穿出下頜時會造成較大的創傷，因此，在穿出下頜前需要將氣管導管后端的連接管去掉。此患者需要用鋼絲加強氣管導管，因為此類型氣管導管的連接管和導管結合牢固不能進行拆卸，需要事前對氣管導管進行改進。
改進方法：將加強型氣管導管的連接管破壞掉（圖1A），再用可拆卸的普通氣管導管的連接管代替（圖1B）。氣管導管改造完成后進行消毒備用。患者術前禁食8h。入手術室后常規監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。入室血壓為125/75mmHg，心率65次/min，SpO2 100%。開放上肢靜脈通路，在利多卡因局部浸潤麻醉下右側橈動脈行穿刺置管測壓。經氣道評估無氣管插管困難后給予快速序貫麻醉誘導：囑患者深呼吸，面罩吸純氧5min后靜脈給予舒芬太尼20μg，丙泊酚150mg，羅庫溴銨50mg，不進行正壓通氣，90s后在可視喉鏡引導下經口把改造好的7號鋼絲加強氣管導管插入氣管。
圖1 加強型氣管導管的改造
確認氣管導管的位置合適后對氣管導管進行簡單的固定，接麻醉機機械通氣。術中靜脈持續泵注丙泊酚6mg·kg－1·h－1和瑞芬太尼0.01～0.1μg·kg－1·h－1維持全身麻醉，間斷給予羅庫溴銨。瑞芬太尼的劑量根據患者血壓情況進行調整。按頜面外科手術要求取平臥位，稍墊肩。
碘伏消毒術區，鋪無菌單，在左側頜下前部做一約1 cm切口，貼下頜骨內側面向口底做鈍性分離，切開舌側口底黏膜（切口與舌下皺壁平行），形成口底舌下通道，暫停麻醉機，去掉氣管導管的連接管，依次用止血鉗把氣管導管套囊的充氣管和氣管導管的遠端從口底向頦下切口引出口腔外，再重新接上連接管，接麻醉機控制呼吸（操作期間麻醉機停止通氣時間約30s），氣管導管用縫線固定（圖2）。
圖2 經口氣管插管（A）后頦下氣管插管（B）