1病例報告
患者，38歲，因體外受精一胚胎移植(IVF—ET)術后妊娠
37+6周，陰道少許流液6小時于2017年1月4日入院。患者 因未避孕未孕2年于我院生殖中心就診，因卵巢巧克力囊腫及
輸卵管因素接受短效長方案促排卵治療，促性腺激素(Gn)14 天，Gn總量3300 u，獲MII卵5個，IVF授精后獲D3胚胎6cII、
9cII兩枚，移植后常規用藥。移植14天血B一人絨毛膜促|生腺激 素(B—HcG)為1026 U／L，21天9826．9
U／L，28天42879．9 U／L，35 天104053．8 u／L，超聲檢查提示官腔偏左側查見孕囊，大小 2．3 cm×1．6 cm×1．5
cm，囊內胎芽0．3 cm，可見胎心搏動，其旁查見大小1．4 cm×0．8 cm x0．8 cm無回聲，周邊可見環形
增強，未見確切胎芽回聲。移植42天超聲提示雙孕囊，其一為1．8 cm×1．6 cm×2．0 cm，囊內胎芽1．1 cm，可見胎心搏動，其
二為1．4 cm×0．8 cm×1．6 cm，囊內胎芽不清。移植49天，發 現官內單孕囊，官腔偏右查見4．6 cm×4．1 cm×4．6
cm不均 質稍強回聲團，內見多個小液性暗區(疑葡萄胎)，血B—HcG大 于200000 u／L。移植56天，官腔偏右查見不均質稍強回聲團，
大小3．8 cm×4．7 cm×5．5 cm，內見泡狀暗區鑲嵌，團塊周邊 可見不規則液性暗區，范圍3．8 cm×2．0 cm×3．2
cm，內可見 點細弱回聲，團塊周邊及其內探及血流信號。官內偏左孕囊大 小4．5 cm×2．3 cm×4．0 cm，囊內胎芽2．88
cm，可見胎心搏 動。考慮完全性葡萄胎、宮內早孕。患者無毒物、放射性接觸 史，與家屬充分溝通后要求繼續妊娠，于孕1 3+2周我院產科門
診建卡，定期產檢。孕4月陰道少量流血，超聲提示宮內單活 胎，完全性葡萄胎。孕中期診斷妊娠期糖尿病，予飲食控制，血 糖監測正常。孕中期行羊水穿刺培養失敗，后行臍血穿刺，穿 刺結果G顯帶分析未見明顯異常，13、18、21及性染色體數目 未見異常。孕期無頭暈、眼花，皮膚瘙癢。既往史：2014年因 卵巢囊腫在外院行腹腔鏡下右卵巢巧克力囊腫剝除術+右輸
卵管切除術。平素月經規律，末次月經2016年4月12日， G2P0+1，個人史、家族史無特殊。入院查體：T 36．6℃，P 102／
min，R 20／min，BP 128／75 mmHg。內科查體無特殊。專科查 體：宮高30 cm，腹圍94
cm，胎位LOA，胎心率142／min，骨盆出 口測量，坐骨結節問徑8 cm，無明顯宮縮。先露頭，s-3，官口
未開，內骨盆無異常。診斷：雙胎妊娠完全性葡萄胎與正常胎 兒共存，妊娠期糖尿病，胎膜早破，IVF-ET術后，G2P0+1，37+6周宮內孕頭位活胎待產。入院完善檢查并交代病情，家屬要求
剖富產，簽字后行剖官產術，新生兒體質量2580 g，身長48 cm，外觀未見明顯畸形，Apgar評分10—10一10分，胎盤自娩完整，
胎盤娩出后于官腔左后壁娩出范圍約8 cm×7 cm×6 cm腐朽
組織，呈水泡樣，術中出血400 ml。術后病理檢查：葡萄樣組織
廣泛蛻變，壞死的胎盤絨毛樣組織伴多區域黏液樣變性及鈣 化，組織結構不清，未見滋養細胞增生。術后診斷：雙胎妊娠完
全性葡萄胎與正常胎兒共存，妊娠期糖尿病，胎膜早破，IvF—ET 術后，G2P1+1，37+6周宮內孕頭位已剖官產一女活嬰。術后當
天查血p—HcG 7444 u／L，術后4天復查血B_HcG 191．2 u／L， 術后39天查血B—HcG小于2
U／L。現術后半年，隨訪嬰兒生 長發育等與正常兒童一致，產婦恢復好，婦科檢查、血B-HcG、 超聲檢查均正常。
2討論
雙胎妊娠完全性葡萄胎與正常胎兒共存(complete
hyda— tidiform mole and coexistent fetus，cHMcF)是一種罕見疾病，發
生率占妊娠的1／100000一1／22000_l J。促排卵藥物的廣泛應 用和輔助生殖技術的不斷發展，可能增加cHMcF的發生
率。2o，其發病機制可能是空卵發生的潛在風險增加。因該病 可能引起自然流產、陰道大量流血、重度子癇前期、甲狀腺功能 亢進，并發生妊娠滋養細胞腫瘤(gestational tmphoblastic neo— plasia'GTN)，胎兒方面表現為胎兒生長受限、胎死官內等，臨 床處理較為困難。由于罕見，該疾病的臨床表現、產科結局以 及是否發生GTN目前仍有很多爭議。
2．1 cHMcF的發病原因 盡管所有促排卵方法均能增加雙 胎妊娠的概率，但促排卵本身是否增加cHMcF或cTN的發生 率尚不明確。祝洪瀾等研究34例cHMcF患者發現，10 例(29．4％)曾接受促排卵治療，其中2例進展至GTN；而發生 GTN的5例患者中，有2例系促排卵后妊娠，提示促排卵可能 是發生cHMcF和GTN的高危因素。另有研究發現，cHMcF 大多發生于氯米芬或HMG和B-HCG治療后。目前認為， HMG和B-HcG通常會引起卵巢過度排卵，增加空卵概率，可 能是發生完全性葡萄胎的原因之一。還有學者認為，輔助生殖技術中促排卵藥的使用、體外培養胚胎、卵母細胞質量和 高齡等，可能是完全性葡萄胎發生的危險因素。因此，輔助生殖術后cHcMF，若患者再行體外受精一胚胎移植術，建議行種 植前胚胎遺傳學診斷或供卵IVF，以避免葡萄胎再次發生。
2．2 CHMCF與雙胎之一部分性葡萄胎的鑒別診斷 雙胎之 一葡萄胎還可發生部分性葡萄胎合并一個正常胎兒(panial hydatidifornl mole and co—existent fetus，PHMCF)，與cHMcF臨 床表現和預后不同，二者的臨床處理也不同，故兩者的鑒別診 斷尤為重要。cHMcF發生GTN的風險更大，但生育健康新生 兒幾率高，而PHMcF雖有胎兒、胎盤發育，但胎兒幾乎不能存 活到妊娠中晚期。早孕期超聲檢查可提示CHMCF的診斷，雖然超聲檢查不是確診的金標準，但其對于診斷的輔助價值不容 忽視。若超聲提示基本正常存活胎兒伴有典型落雪狀葡萄胎 改變，可高度懷疑完全性葡萄胎。若同時血B-HcG值異常升 高，進行性增加，則診斷的可靠性進一步提高。PHMcF的超聲 可顯示2個胎兒，一個結構正常，另一個可能伴生長受限和結 構缺陷，主要為肢體異常、腦積水、心臟異常和小頜畸形等。本 病例早期超聲反復提示孕囊之一為葡萄胎，且血B—HcG異常 增高，高度懷疑cHMcF。遺傳學分析發現，所有cHMcF的葡萄 胎和胎兒幾乎均為二倍體，而PHMcF的胎兒核型90％以上是三 倍體。因此，可通過行羊膜腔穿刺(羊水或臍血穿刺)或絨毛膜活 檢分析胎兒染色體核型并進行鑒別。染色體核型分析對決定是否 繼續妊娠和妊娠預后具有關鍵作用。如為二倍體，可在產科醫生 嚴密監測下繼續妊娠，特別是年齡較大、經誘導排卵和輔助受孕技 術受孕的患者。細胞遺傳學分析是三倍體可提示PHMcF，二倍體 染色體核型提示cHMcF。本病例患者在孕中期先行羊水穿刺失 敗，行臍血穿刺染色體核型為二倍體，故考慮診斷cHMcF，因其為 IVF—ET術后，為珍貴兒，與家屬及患者溝通后要求繼續妊娠。
2．3 cHMCF的預后及處理cHMcF的產科并發癥多，如子癇前 期、陰道流血、卵巢黃素化囊腫、滋養細胞栓塞、甲狀腺功能亢進、 胎膜早破等，不僅會導致胎兒生長遲緩、胎兒窘迫及早產等，嚴重 的并發癥可危及患者生命，繼續妊娠可能進展至治療棘手的GTN。 臨床上如何應對和決策，對婦產科醫生是一大挑戰。
研究顯示，cMHcF發展成GTN的發生率為14％～ 57％，還有研究報道其幾率可達50％左右。薈萃研究。1叫顯 示GTN總的發生率為46％，其血B．HcG的平均值250000 u／ L，而未發展為GTN的患者血B—HcG平均值約為120000 u／L； 發展為GTN后終止妊娠的時間平均17周，而未發展為GTN的 平均孕周28．5周；胎兒存活率在發展為GTN和未發展為GTN 組分別為27％和68％；因妊娠并發癥終止妊娠的幾率在發展 為GTN組和未發展為GTN組分別為20％和0；對發展為GTN 的患者沒有采取預防性的化療，也沒有進行第二次清官。wee 等報道的174例cHMcF產后因進展為GTN進行化療的患 者占35％。sebire等的研究顯示繼續妊娠與立刻終止妊娠 相比，GTN發生率無明顯增高，并且孕周增加不改變GTN發生 率。一些學者同樣認為，cHMCF繼續妊娠不增加GTN的風險 度。說明孕周對GTN的發生率無影響。因此選擇性終止妊 娠與GTN的發病率無關，不能為了預防GTN的風險而終止妊 娠。妊娠期持續增加的B—HcG趨勢與胎兒預后不良有關，而 B-HcG的下降則提示葡萄胎的萎縮。這些研究提示滋養 細胞生物性可能影響疾病的臨床表現和行為，侵襲性越強的葡 萄胎越容易發展為GTN‘1?。在本病例中，術后當天血p-HcG 下降明顯，術后病理檢查提示葡萄樣組織廣泛蛻變，壞死的胎 盤絨毛樣組織伴多區域黏液樣變性及鈣化，未見滋養細胞增 生，證實了葡萄胎的萎縮，故該病例發展至GTN的幾率小。 vaisbuch等口1回顧性分析130例cHMcF發現活產率為 25．4％，其他研究報道活產率為40％左右。薈萃分析叫發 現對cHMcF進行期待管理，可以獲得60％的活產率，而且24 周以后幾乎沒有發生胎兒死亡，提示如果無母兒異常，不需要 引產。研究報道cHMcF超過24孕周后分娩的平均孕周是 33．5周。wee等報道，其早產率為62％。祝洪瀾等研究顯示孕婦獲得活產的概率是70％(14／20)，早產率為57．1％(8／14)，剖宮產率為71．4％。薈萃分析發現總體上 雖然出現并發癥(63％)和可能危及患者生命的癥狀(56％)比 例都很高，但是需要終止妊娠的幾率不到10％。終止妊娠要 考慮多重因素，包括社會與環境對cHMcF的接受度以及醫院 資源(包括對cHMcF的治療水平)。既往研究顯示因并發癥 而需要終止妊娠的幾率波動在0～71％。薈萃分析。1叫發現 cHMcF陰道流血的發生率為59％，而其他研究只統計了終止妊娠的病例，其陰道流血的發生率為14％～34％；若僅統計 有臨床癥狀的病例，甲亢的發生率為14％，而其他研究納入 所有實驗室指標異常的病例，其甲亢發生率為28％～50％； 先兆子癇的發生率波動在3％～40％。本病例孕期順利，僅 有少許陰道流血及妊娠期糖尿病，在嚴密產檢下順利分娩。 不孕治療后出現cHMcF的病例，應充分考慮孕婦的意 愿、臨床情況和實驗室檢查，決定何時結束妊娠。由于該病患 者多有迫切的生育要求而選擇繼續妊娠，所以尤其要重視高危 妊娠的管理及遠期不良預后的隨訪。目前認為只有胎兒染色 體核型正常時才考慮期待治療。應告知孕婦胎兒可能預后欠 佳，并告知其發生GTN的高風險性，盡管終止妊娠也不能降低 GTN的發生率。建議引產或分娩后嚴密監測胸部x線、超聲、 血B-HcG及甲狀腺功能檢查，持續隨訪2年，盡早發現GTN或 轉移性病灶。本文病例，出院后均嚴密隨訪超聲及血B-HcG 檢查，目前一切正常。
參考文獻略。