壞死性筋膜炎是一種罕見的潛在威脅生命的進行性感染性疾病，表現為感染沿深淺筋膜播散，在累及的血管內形成血栓，引起皮膚、皮下組織及筋膜壞死，多伴有毒血癥。壞死性筋膜炎還可表現為傷口劇烈疼痛、皮膚泡性改變及水腫、捻發音、惡臭的液化壞死性液體以及迅速惡化的全身情況。早期正確的診斷有助于采取及時有效的措施使患者得到治療，從而減少患者的死亡率。它的診斷主要依據其臨床表現和術中所見，并最終依靠病理結果確診，病理上以皮下小血管栓塞為特征，繼發大片組織缺血、壞死，主要侵犯皮下組織和筋膜，并沿筋膜向外迅速擴展，導致嚴重的感染和全身中毒癥狀。本文將一例牙源性感染致頸胸部壞死性筋膜炎報道如下。
1.資料和方法
（1）一般資料：患者，女，84歲。以右側下頜后牙疼痛伴面頰部腫脹、疼痛三日就診。現病史：患者因右側下頜后牙疼痛三日，并伴有右側面頰部及右側頜下區腫脹且逐漸擴大，并伴有明顯的疼痛就診于當地醫院，給予甲硝唑及林可霉素靜脈注射兩天（劑量不詳），未見明顯好轉且腫痛不適逐漸加重，右側頜下區有破潰且有膿液流出，伴有臭味，后就診于我院住院治療。既往史：無糖尿病病史，身體健康，未長期服任何藥物。
（2）查體：患者右側眶下區、頰部、咬肌區、右側頜下區及頦部腫脹明顯，局部皮膚呈紫紅色、張力大。右側頜下、頦下區波動感明顯，觸壓痛明顯，局部皮膚接近破潰。頸部皮膚色暗紅蔓延至左側，最低處達劍突水平，外界近左側腋前線及左側肩峰處，頸部及胸部觸壓痛非常明顯，凹陷性水腫，捻發音明顯。
（3）輔助檢查：入院后查白細胞計數：10.99×109/L，中性粒細胞計數：9.85×109/L。CT示：左肺下葉感染，頭頸胸部大面積皮下積氣。治療過程中膿液先后兩次送細菌培養示：草綠色鏈球菌。
（4）治療過程：入院當天給予右側頜下區切開引流，可見大量膿液及組織壞死物流出，伴有惡臭，可明顯看到淺筋膜壞死后的脂肪滴。全身給予頭孢哌酮及替考拉寧靜脈注射，后根據細菌培養調整用藥。入院后一周先后在局麻下進行四次多處（右側頜下、雙側頸胸部）切開引流及局部小清創，每日生理鹽水及低濃度雙氧水沖洗創口，待后期改為生理鹽水及低濃度新潔爾滅沖洗創口，且外敷凡士林油紗布及碘仿紗布，根據情況必要時給予患者止痛藥。這期間依據滲出情況每日換藥1～2次。由于每日滲出量較大及組織液丟失，入院后第五天患者出現雙下肢水腫及低蛋白血癥，其后給予白蛋白靜脈注射及新鮮冰凍血漿及相應的營養支持治療。
入院后第十九天，患者局部壞死不再繼續進行，創口內局部可見新鮮肉芽組織生長。患者基本情況穩定，無明顯手術禁忌后于入院后第二十七天在全麻下行“頸部、胸前部及左側乳房區清創術+雙側大腿外側取皮術+胸前郵票植皮術”。術后胸部制動四天，胸部敷料七天后去除，植皮處皮片愈合良好，無一處脫落，無明顯紅腫及滲出，其后表面小紗塊自然脫落。
2.結果
術后三個月患者復診，頜下、頸部創口愈合良好，植皮處愈合良好，有一定程度瘢痕攣縮但不影響功能。
3.討論
壞死性筋膜炎最常發生于四肢、會陰及腹部，而當頸部發生蜂窩織炎（間隙感染）時，我們就應該高度警惕壞死性筋膜炎的發生。急性壞死性筋膜炎的病原學較為復雜，偶見單一A型鏈球菌感染，但絕大多數為多種細菌混合感染。細菌中最常見為溶血性鏈球菌，其次為腸球菌。“早診斷、早治療”的理念在壞死性筋膜炎顯得更為重要，這是由于疾病進展非常快，死亡率較高，不得不使得人們提高警惕。
目前本病的治療方法主要可以歸納為：正確有效的使用抗生素、早期清創（局部微小清創）、局部換藥、全身對癥支持治療以及最后的組織修復。而最終的組織修復方法較多，如帶蒂皮瓣、帶蒂游離瓣、皮片移植及皮片移植與負壓封閉引流技術聯合應用。本例患者最后植皮成功，主要在于我們植皮時機的選擇及熟練掌握植皮的一些注意事項。徐宗明早在1998年即對58例不同原因皮膚缺損的患者進行郵票植皮而得出的寶貴臨床經驗：①植皮時機：創面干凈、分泌物少，新鮮肉芽組織的顆粒均勻，無明顯水腫，觸易于出血，此時是最佳植皮時間，應抓緊時間進行郵票式植皮。②郵票植皮的注意點：取皮部位以洗必泰液新潔爾滅液消毒為佳，避免用碘酒、酒精消毒，以免對皮膚刺激影響皮片的成活率。應取表皮層，厚薄應均勻。植皮時應皮片鋪平，邊緣不可內翻，每個皮片應戳孔2～3個，以利滲液溢出，防止皮片浮起。植上的皮片，相互間的距離應間隔2～3mm。創面包扎緊度應適當，防止過緊妨礙血液循環。
分析本例患者的治療體會，首先遵循治療感染的原則，正確靜脈注射抗生素，局部切開引流及換藥，再次待感染壞死已得到控制并好轉時，選擇良好的時機及正確的方法進行修復皮膚缺損。患有嚴重感染及大面積壞死性筋膜炎患者大多為年老體弱或嚴重全身性疾病及免疫功能低下者，所以同時需要進行積極有效的全身治療。與既往國內外學者要進行早期徹底清創不同的是，本例患者在早期診斷后并沒有第一時間進行徹底的清創，而是在病變的前沿進行切開引流，與李翠平老師的治療理念相同。
使病變區域失去厭氧菌生長的有力條件及去除壞死組織及液體。且換藥過程中在局部止痛的情況下進行壞死組織的清理，避免一次長時間大幅度清創導致全身嚴重的并發癥，同時盡量避免患者多一次全麻手術及所帶來的并發癥。本患者胸前部皮膚缺損面積較大，如不進行修復將會形成非常明顯的瘢痕攣縮，如文獻所述，后期不但明顯影響美觀，而且影響功能。最后依據患者的缺損組織類型、量及患者的經濟情況，我們選擇則了單純的郵票植皮術。即將較大的刃厚皮片或薄中厚皮片剪成郵票大小，移植于準備好的肉芽創面上。郵票植皮技術可以一定程度的擴展植皮面積，減少了供區的損傷，且抗感染能力強，成活率較高，但郵票皮片間隙不同，不能同時愈合創面，瘢痕形成的時間不同，使瘢痕高低不平，攣縮和破潰非常容易發生。