輸卵管基礎解剖及與卵巢之間血供的解剖學研究

　　輸卵管作為女性生殖系統的重要組成部分之一，管腔細長，功能細致，容易發生異位妊娠、感染、積水和梗阻等病變，對婦女的健康的生育能力造成影響。此外，由于卵巢與輸卵管之間解剖位置的關系密切，某些卵巢腫瘤的發生可能與輸卵管之間存在關系。臨床常見的輸卵管手術亦可能對卵巢功能產生潛在的影響。因此，輸卵管解剖學研究是了解疾病發生機制的基礎之一。

　　1 輸卵管相關的基礎解剖

　　目前，關于輸卵管基礎解剖的相關研究主要集中在以下3個方面。

　　1.1 輸卵管解剖結構改變與疾病的關系 在進行輸卵管手術時，縫合或電凝等手術操作可導致輸卵管出現扭曲、折疊、增粗、部分缺損等形態改變。當輸卵管發生炎癥時，其黏膜層的纖毛細胞出現水腫和僵硬，即使此時輸卵管外觀或肌層的蠕動功能正常，但其運轉功能仍然會受到損害，影響卵子和受精卵的運輸。無論是內源性、外源性引起的非感染性炎癥或病原體引起的感染性炎癥，其后果往往都是輸卵管發生積水、擴張、增厚或粘連等病理性變化，從而引起解剖學和功能學異常。輸卵管的纖毛細胞和分泌細胞均受到體內激素水平的調控，其數量和功能均跟隨月經周期的進展發生變化。

　　在妊娠期、產褥期和絕經期等特殊時期，或疾病原因引起的激素水平下降時，輸卵管的黏膜層細胞可出現特征性改變，導致無法行使正常功能甚至發生萎縮。

　　1.2 輸卵管神經分布與疾病的聯系 輸卵管的神經支配有兩個來源，分別是腹下神經叢（支配峽部和間質部）和卵巢神經叢（支配壺腹部和傘部），相互之間通過緊密聯系，共同協調輸卵管肌肉的收縮，起到調節輸卵管蠕動的作用。一旦平衡被打破，如發生疾病或其他原因引起的神經離斷、受損時，輸卵管運輸功能將發生障礙。此外，這種神經支配差異也表現在痛覺神經的分布上，如臨床中觀察到發生在不同部位的輸卵管異位妊娠，其疼痛性質存在很大差異。神經相關研究為輸卵管疾病的發生機制提供了全新思路，但具體機制仍相當缺乏，有待進一步探索。

　　1.3 輸卵管與子宮、卵巢血供之間的解剖學研究 Kurman等提出了著名的“卵巢癌二元發病模型”，即大部分高級別漿液性卵巢癌等惡性程度較高的卵巢癌，來源于輸卵管等卵巢外組織。因此，普遍認為對于無生育要求的患者，在進行一些盆腔手術如全子宮切除術時應一并切除輸卵管。但有人認為，切除輸卵管可能對卵巢的供血情況產生影響，導致卵巢功能異常，目前尚無充分的證據。

　　2 輸卵管-卵巢血供特點的基礎研究

　　輸卵管具有雙主供血的特點，即同時由卵巢動脈輸卵管支、子宮動脈輸卵管支供應，相互之間存在吻合支。卵巢動脈輸卵管支主要供應輸卵管傘部，占輸卵管血供約1/3。而子宮動脈是輸卵管的主要血供來源，約占2/3，主要供應輸卵管間質部至壺腹部之間的組織。輸卵管的靜脈回流也存在兩個路徑：一個路徑為靜脈與子宮動脈輸卵管支伴行并匯合，注入子宮靜脈；另一個路徑則注入卵巢靜脈，再回流至左腎靜脈或下腔靜脈。如何更深入地研究輸卵管-卵巢之間的血供特點，具有重要的臨床意義。目前常用于人體血管研究的方法包括尸體解剖、血管鑄型技術、數字人技術、數字減影血管造影（DSA）以及基于CT/MRI的血管成像技術（CTA/MRA）等。筆者所在團隊對此進行了深入的研究。

　　2.1 尸體解剖和數字人研究 傳統的臟器血供研究均基于尸體解剖研究，可以客觀、真實地反映血管特點。但由于輸卵管-卵巢動脈網深居盆腔，且管徑細小，尸體解剖研究未能滿足臨床對輸卵管血管網形態的研究需求。利用數字人研究對尸體進行解剖同樣存在以上缺陷。

　　2.2 數字減影血管造影技術 DSA技術具有創傷小、個體化、動態觀察的優勢，可以清晰顯示子宮動脈卵巢支和輸卵管支、卵巢的血管網等結構。但由于輸卵管血管網過于細小，DSA圖像只能顯示其周邊的血流，因此難以辨認，且費用昂貴、需要良好的介入技術專業人才支持等，均限制了在該領域的應用研究。

　　2.3 血管鑄型技術 目前用于研究人體臟器細小血管網較為理想的方法為血管鑄型技術，其優勢在于顯示立體、直接真實反映血管走行等，能完整反映輸卵管-卵巢之間的血管網形態。筆者的團隊自2007年起開始利用改良的血管鑄型技術聯合電子計算機斷層掃描血管造影（CTA）對女性生殖系統器官血管網進行相關基礎解剖研究，并在國際上率先構建了人輸卵管-卵巢動脈血管網鑄型模型和三維可視化模型。

　　該模型清晰顯示了輸卵管系膜及下方卵巢的動脈血供特點。從血管鑄型標本（圖1）可見，子宮動脈卵巢支和卵巢動脈在卵巢皮質匯合后，可發出部分動脈分支，進入輸卵管系膜，供應輸卵管的峽部和壺腹部；此外，卵巢動脈亦可發出輸卵管支直接進入輸卵管傘部，并與子宮動脈輸卵管支吻合，清晰顯示了輸卵管的動脈血供特點。但血管鑄型是對正常離體標本進行制作，具有來源有限、制作費時費力、未能反映患者個體化輸卵管血管網特點等不足之處，難以開展病理輸卵管的相關研究。

　　2.4 基于CTA/MRA的在體數字化三維模型研究 盡管目前的薄層掃描技術已可顯示1mm或以上的細小動脈，但由于正常輸卵管血管十分細小，且存在錯綜復雜的吻合支，因此在正常情況下，CTA掃描及三維重建模型顯示輸卵管血管網并不容易；但讓人高興的是，我們的前期研究發現在某些病理狀態如輸卵管炎癥或滋養細胞疾病時，血管管徑發生明顯擴張，在體數字化三維模型對血管網的顯示具有重要價值：1例滋養細胞疾病患者的CTA三維模型可清晰辨認卵巢動脈輸卵管支和子宮動脈輸卵管支（圖2）；另1例輸卵管慢性化膿性炎癥患者則可觀察到卵巢動脈發出輸卵管支，向輸卵管的病灶供血（圖3）。

　　筆者認為，隨著影像學技術的改進，基于CTA/MRA的數字化三維模型將成為最重要的輸卵管動脈網研究工具。

　　3 輸卵管與卵巢之間血供的關系

　　基于以上研究，可以發現輸卵管與卵巢之間的血供聯系緊密，相互之間存在大量吻合支，臨床上行輸卵管切除術對卵巢的血供可能有潛在的負面影響。有研究發現，輸卵管切除術可能降低手術側卵巢的血流量和囊狀卵泡計數；有報道輸卵管鈦夾結扎術可能導致該側卵巢血管的阻力增加。但也有薈萃分析顯示，在短期內，輸卵管切除術未明顯影響卵巢儲備功能，目前輸卵管切除是否影響卵巢血供仍存在爭議。從卵巢的血供同時來源于子宮動脈和卵巢動脈來看，輸卵管切除對卵巢的影響可能不大。但考慮到卵巢作為女性最重要的生育和內分泌器官之一，筆者仍建議應嚴格掌握輸卵管切除術的適應證，手術操作必須輕柔，分離時盡量保留輸卵管系膜，并緊貼輸卵管下部進行切除，盡量減小手術對卵巢血流的影響。

　　綜上所述，隨著科學技術的發展，越來越先進的現代血管成像技術，為女性生殖器官血管網的在體解剖學研究提供了更精細的工具。展望未來，除更便捷可靠的輸卵管血管網成像技術外，筆者希望能利用不同輸卵管疾病的血供特點，對患者進行個體化的鑒別診斷，并明確輸卵管切除對卵巢血流和功能的潛在影響。